הגדרות:
-הריון תקין מתרחש בין 37 ל-42 שבועות
-Full term infant = תינוק שנולד אחרי הריון מלא
-פג = תינוק שנוד לפני שבוע 37
-תינוקות הנולדים אחרי שבוע 42 =post term
לפגים יש גיל מתוקן וגיל כרונולוגי.
תמיד נתקן (נוסיף את הפער בין שבוע לידה לשבוע 40) לגיל מתוקן. מורידים מהגיל הכרונולוגי את הפער ומקבלים את הגיל המתוקן. אנחנו מתקנים עד גיל שנתיים [בשנה הראשונה זה הכי משמעותי]
סיבות לפגות
סיבה עוברית – מצוקה עוברית, הריון מרובה עוברים, מומים מולדים.
סיבות שלייתיות – הפרדות שליה [מעטפת השליה ניתקת מהרחם, בחלקה או במלואה. זה מצב חירום וצריך להגיע מידית לבית חולים], שלית פתח [מצב שבו השליה משתרשת בסמוך לפתח היציאה לצוואר] => זה דורש מעקב הריון.
סיבות רחמיות – אי ספיקה של צוואר הרחם, אנומליות רחמיות [ לרחם צורה של אגס, אבל יש מצבים שיש רחם חד קרני או דו קרני, לא יודעים עד שנכנסים להריון נדרש מעקב הריון], שינויי נפח מי השפיר
סיבות אימהיות – רעלת [ מחייב פניה מידית לבית חולים עליה בל"ד, בצקת חלבון בשתן], מחלות כרוניות, זיהומים (דרכי השתן אצל האימא, אמיוניטיס=זיהום במי השפיר), שימוש בסמים.
שיבות אחרות – פקיעה מוקדמת של הקרומים, ריבוי מי שפיר, יאטרוגני, סיבה לא ידועה.
הערכת גדילה תוך רחמית - משקל לפי גיל הריון
משקל התינוק תקין: AGA – appropriate for gestational age 10-90 percentile. הכוונה שמשקל התינוק נמצא לפי העקומות בין אחוזון 10 לאחוזון 90
המקשל מתחת לאחוזון 10: SGA – small for gestational age <10th percentile
המשלק מעל אחוזון 90: LGA – large for gestational age >90th percentile
כתוב בד"כ במכתב שחרור של התינוק.
הערכת גדילה תוך רחמית
יש מצב שיש הפרעה בגדילה התוך רחמית IUGR – intrauterine growth retardation. הפרעה בגדילה התוך רחמית בגלל תהליך פתולוגי.
הפרעה בשליה – הקטנה בשטחה או בגודלה, הפרדות שליה.
גורמים אימהיים – רעלת, יתר ל"ד, מחלות כרוניות, עישון, אלכוהול, תרופות, סמים, תת תזונה.
גורמים עובריים – הפרעה כרומוזומלית, תאומים, זיהום.
הערכת משקל לידה
משקל לידה נמוך: LBW – low birth weight < 2500g ; 6-16%
משקל לידה מאוד נמוך: VLBW- very low birth weight <1500g ; <1%
משקל לידה מאוד נמוך במיוחד: ELBW- extremely low birth weight <1000g
מיקרו-פרמיות: Micropremies ≤750g
באופן כללי, ככל שמשקל הלידה של התינוק נמוך יותר, כך הסיכונים לסיבוכים גדולים יותר.
בעיות שכיחות של תינוקות עם VLBW:
- רמות חמצן נמוכות בלידה
- בעיה להישאר חמה
- בעיות בהאכלה ועלייה במשקל
- זיהום
- בעיות נשימה בגלל ריאות לא בשלות (תסמונת מצוקה נשימתית)
- בעיות במערכת העצבים, כמו דימום בתוך המוח או פגיעה בחומר הלבן של המוח
- בעיות עיכול קשות, כגון דלקת עיכול נמקית
- תסמונת מוות תינוקות פתאומי (מוות בעריסה)
כמעט כל התינוקות בעלי משקל לידה נמוך מאוד זקוקים לטיפול מיוחד ב- NICU עד שיוכלו לעלות במשקל והם מספיק מספיקים לחזור הביתה.
הסיכונים לבעיות לטווח הארוך מוגבלים לתינוקות עם VLBW. סיבוכים ארוכי טווח עשויים לכלול:
-שיתוק מוחין (פי 30 מהאוכלוסייה הרגילה= 90 ל-1000 לידות חי)
-עיוורון
-חרשות
-עיכוב התפתחותי
נתוני פגות
בישראל לפי נתוני הלמ"ס ב-2013 :
171000 לידות חי. שכיחות פגים 7-8%.
50% ממקרי המוות בתינוקות הם פגים.
למה ? הם נולדים בשלבים מוקדמים, מצליחים לעזור להם לשרוד אבל לא תמיד לאורך זמן. אותם תינוקות ששרדו יש עלייה התחלואה.
סיבוכים אצל פגים
•בעיות גדילה - משקל וגובה.
•הפרעות למידה והתנהגות.
•בעיות מוטוריות.
גורמי סיכון לסיבוכים אצל פגים
•VLBW <1500 גרם:
-CP – 3%-6%
-חרשות או ליקויי ראיה בינוניים עד חמורים – 1%-4%
-קשיי למידה – 20%
-76% עם הישגים תקינים בביה"ס
•ELBW <1000 גרם :
-CP 4%-12%
-DCD 9.5%
-בעיות ראיה קשות 1%-3%
-פיגור שכלי 5%-8%
-קוגניטיבי/אקדמי 60% (27> שבועות)
גורמי סיכון לליקויים נוירו-התפתחותיים
-משקל לידה נמוך
-שבוע לידה נמוך
-סיבוכי פגות קשים
-שימוש בסמים ע"י ההורים
-עוני וחוסר תפקוד של ההורים
סימנים נוירולוגים חלופים
-קיימים ב40%-80% מהילודים בסיכון גבוה.
oטונוס מוגבר
oחוסר שליטת ראש- Head lag
סיבוכים במערכת הנשימה
RDS= respiratory distress syndrome / Hyaline membrane disease
הבעיה:
זו מצוקה נשימתית מאוד קשה שעליה נקלע הפג. 50% מהתמותה בפגים. הריאות לא מספיק בשלות. יש חסר של סורפקטנט. הוא נוצר ומופרש בשבוע 22-24. הוא מורכב מפוספוליפידים וליפידים וחלבונים. עד שבוע 35 הרמה שלו מגיע לרמה תקינה.
תפקידו להקטין את מתח הפנים של הבועית ולמנוע תמט בעיקר באקספיריום. בהיעדרו יש קושי בפתיחת בועיות האוויר הנוטות לעבור תמט. בסיכון גבוה פגים מתחת לשבוע 30 ומשקל קטן מ1ק"ג בסיכון לסבול מRDS.
מצוקה נשימתית
טכיפנאה (מעל 60 לדקה),
נושם בעזר שירי עזר, רטרקציות בין צלעיות
נשמע אותו נאנח [שמירה על לחץ בדרכי האוויר למניעת תמט]
כחלון (ירידה בריכוז חמצן בדם)
ו- Apnea (מעל 20-שניות עם שינוי בצבע עם האטה בדופק [מתחת ל100]).
טיפול:
מתן חמצן (החל מאינטובציה דרך משקפים , CPAP ), הנשמה, מתן סורפקטנט (דרך טובוס). טיפול תומך – טמפ' ונוזלים.
מניעה:
מתן סטרואידים לאם לעודד יצירת סורפקטנט.
BPD- bronchopulmonary dysplasia
נזק ריאתי כרוני, זה לא מצב אקוטי. מתפתח כתוצאה מהנשמה בלחץ חיובי ומתן חמצן בריכוז גבוהה.
החמרה במצב הנשימתי בימים 3-4 וזה דורש לעכב את הגמילה מחמצן.
הנשמה הלחץ גורמת לנזק תאי, פיברוזיס ריאתי והיצרות של דרכי האוויר.
מוגדר לאחר 28 יום של מצוקה נשימתית הדורשת חמצן/הנשמה.
ב-2011 [מכון גרטנר] 19.2% מהפגים במלנ"מ סבלו מ- BPD.
טיפול:
-גמילה איטית מהנשמה וחמצן.
-תזונה עשירה בקלוריות לפיתוח שרירי הנשימה.
-משתנים למניעת גודש ריאתי, מרחיבי סמפונות.
-פיזיותרפיה נשימתית.
סיבוכים:
-תגובתיות יתר של דרכי האוויר
-נטייה לזיהומים ריאתיים
-הפרעות בשגשוג
-אשפוזים חוזרים בשנתיים הראשונות [בחלק מהמצבים זה משתפר]
-אי שקט
HIE- hypoxic ischemic encephalopathy
-יש ירידה בחמצון => נזק מוחי [רקמת המוח]
-יכולים להיות 3 מנגנונים של אספיקציה [חנק] עוברית:
1.הפרעה בזרימת הדם דרך השליה
2.הפרעה בזרימת הדם אימהית לשליה
3.ירידה ברמת החמצון האימהי [ל"ד גבוה או נמוך של האם, בזמן הרדמה האימא יכולה להיכנס להיפוקסיה]
-בילודים בשלים [לא פגים] – פגיעה צרברלית ובגרעינים בזלים.
-בקרב פגים עלול לגרום ל- IVH ו PVL.
סימנים קליניים :
-ירידה במצב ההכרה
-הפרעה בתגובות האישונים
-טונוס שרירים נמוך [בהמשך הוא יעלה]
-רפלקסים מוחלשים
-והרבה פעמים פרכוסים
IVH – Intraventricular Hemorrhage
-הבעיה השנייה בחשיבותה בפגים.
-בכ-22% מהפגים במלנ"מ 2011 [8% בדרגות קשות 3,4]
-דימום שקורה לתוך חדרי המוח או ברקמת המוח.
-מאיזושהי סיבה ישנה עליה פתאומית בלחץ של כלי הדם ביחד עם כלי הדם שלא מסתגלים לשינויים הפתאומיים של ל"ד ויש דימום.
-לרוב מקור הדימומים ב- subependimal germinal matrix, אזור עשיר בכלי דם הנמצא במרכז ההמיספרה, סמוך לחדר הלטרלי.
הגורמים לעלייה הפתאומית בל"ד :
oלידה טראומטית
oאספיקציה [= לא מגיע בכלל חמצן לעובר]
o אנוקסיה
o בכי
oאספירציה
oאינטובציה [מצב טראומטי לתינוק]
רוב הדימומים מתרחשים סמוך ללידה ועד היום השלישי.
דרגות :
1)דימום קטן באזור .germinal matrix סמוך לחדרי המוח או דימום חדרי פחות מ-10% מנפח החדרים.
2)דימום לתוך חדרי המוח ללא הרחבת החדרים [10%-50% מנפח החדרים].
הם לרוב נספגים ולרוב אין בעיה. אבל צריך לקחת בחשבון שהתינוק סבל מזה.
3)דימום בתוך חדרי המוח (מעל 50% מנפח החדרים) עם הרחבת החדרים
4)דימום בחדרים כמו בדרגה 3 ודימום ברקמת המוח
סיבוכים:
oדימום מסיבי יגרום לתמותה בשיעור גבוהה.
oדימום 3 ו-4 יגרום לחסימה מוצע החדר הרביעי והפרעה בניזוק ה-CSF => עליה בCSF => עליה בלחץ התוך גולגולתי והרחבה הדרגתית של החדרים עד הידרוצפלוס (על רקע של לחץ תוך גולגולתי). נדרשת התערבות כירורגית והחדרת שאנט[זה נראה כאילו וריד בולט באזור הצוואר].
oפגיע הנוירולוגית – CP (המיפלג אם הדימום היה בצד אחד, קוודריפלג), פיגור שכלי עקב איסכמיה ברקמת המוח.
לרוב הדימומים 1-2 נספגים.
סימנים קליניים
הידרדרות כמצב הכללי :
-כחלון, אפניה, הקאות, חוסר מנוחה.
-פרכוסים
-קושי במציצה
-מרפס מתוח ובולט
-סימנים נוירולוגים
אבחנה ע"י US
PVL- periventricular leukomalacia
•מצב שבו יש נמק של החומר הלבן סביב החדרים במוח, שנובע בהפרעה בפרפוזיה ואיסכמיה.
• במקרים קלים יש פגיעה באזורים קטנים המתבטאת בהרחבת החדרים.
•במקרים קשים נוזל חודר לרקמה הנמקית וגורם לציסטות במוח.
•4.1% בקרב תינוקות במלנ"מ ב-2011
סיבוכים
-עיכוב התפתחותי
- הפרעות בלמידה ושפה
-פיגור שכלי
-שיתוק מוחין –spastic diplegia
NEC- necrotizing enterocolitis
-מחלה דלקתית נמקית של המעי.
-מופעיה לרוב בשבועיים הראשונים של החיים, אבל יכול להופיע עד גיל חודשיים. מתאים לפגים, אלה שנולדים במועד לא נראה את זה.
-שילוב של ירידה באספקת החמצן למעי והתרבות חיידקים במעי גורמת לפגיעה ברירית המעי, חדירה של חיידקים לדופן המעי ונמק.
-יש כאלה שטוענים שחלב אם מגן מפני NEC. יש הטוענים שחלב בדרך פומית היא זאת שמשפיע על התפתחת => הדעות חלוקות.
סיבוכים
-התנקבות של המעי מאוד מסוכן ודורש התערבות מידית
-נמק וצורך בכריתת קטע מעי
-ספסיס
-לטווח ארוך יכולות להיות הפרעות של היצריות. עלול לגרום סימנים של חסימת מעי, חוסר שגשוג, אי סבילות להזנה, שלשול ותפיחות הבטן.
טיפול
-הפסקת כלכה, שאיבת הפרשות, נוזלים ואנטיביוטיקה.
-ניתוח
ROP- retinopathy of prematurity
-שגשוג יתר של כלי דם בלתי בשלים ברשתית העלולים לדמם ולגרום להפרדות הרשתית.
-קשור ישירות למתן חמצן בריכוז גבוה.
-מופיע בכ-60% מהפגים מתחת ל-1000 גרם (4.1% בדרגות קשות).
-עלול לגרום לעיוורון זהו מצב מאוד קריטי.
-בדיקת עיניים יזומה נדרשת בכל פג.
ברשתית נמצאים התאים שרגישים לאור. יש מעקב עיניים מאוד קפדני.
טיפול
-ב-80% המחלה אינה בדרגה חמורה ומחייבת רק מעקב של רופא עיניים.
-צריבת כלי דם למניעת המשך שגשוג. הצריבה זה טיפול שנעשה בעזרת לייזר.
Hyperbilirubinemia
מצב של עודף בילירובין בדם. זה בא לידי ביטוי בצהבת של העור והלחמיות צהבת "פיזיולוגית" בילדים. התינוקות נראים שזופים.
גורמים:
-פרוק יתר של כדוריות אדומות הגורם לעליה ברמת בילירובין.
-חוסר בשלות של הכבד מקשה על הטיפול בבילירובין והפרשתו.
היום לא רואים הרבה כי מנתרים טוב.
-הרמה הגבוהה של בילירובין בדם מתבטאת בצהבת של העור והלחמיות.
-רמה גבוהה מאד של בילירובין בדם עלול לגרום לפגיעה מוחית – kernicterus – המתבטאת בפגיעה מוחית קשה – פרכוסים, פיגור שכלי, פגיעה בדיבור, פגיעה בשמיעה, פזילה.
-תתכן פגיעה חלקית עם התבטאות קלה.
הטיפול:
ברמה גבוהה הטיפול הוא פוטו תרפיה, החלפת דם.
תנאים לשחרור מהפגייה
-גיל מתוקן שבוע 36
-משקל >2000 גרם
-אכילה PO
-עליה במשקל בימים האחרונים לפני שחרור
-שמירה על חום גוף ללא אמצעי חימום
-היעדר ירידות דופק או הפסקות נשימה בחמשת הימים שלפני השחרור.
הכנות לשחרור מהפגייה
-עריסה פתוחה
-הדרכת הורים ל-handling וגרייה חושית.
-עידוד ההורים ושיפור בביטחונם בטיפול בפג.
-מתן הנחיות ברורות להורים "לדרך החדשה" – טיפול, מקרים ותגובות, סימני אזהרה.
-תכנית רופא עיניים הכרחי.
-מתן כתובת ברורה לפניות.
-גיל מתוקן.
תפקיד הפיזיותרפיסט בפגיה
-תאום עם הצוות וההורים
-בדיקת הפג – הסתכלות ושיחה. הימנעות מ-handling וגירויים מיותרים.
-זיהוי הפרעות מוטוריות, תחושתיות והתפתחותיות.
-טיפול נשימתי
-גרייה חושית
-אכילה, הנקה
-שימוש בכלי הערב מתאימים.
-טיפול התפתחותי
-הנחיית הצוות וההורים ב-handling ובמהלך ההתפתחותי של הפג – תנוחות, מציצה, מעגלי שינה וערות.
-הערכה לקראת שחרור.
-מרפאת מעקב פגים.
-יש חשיבות רבה לידע ולהבנה של הפיזיותרפיסט בתהליך ההתפתחות העוברית.
-למעורבות הפיזיותרפיסט בטיפול והקשר עם ההורים יש חשיבות רבה להמשך הטיפול הפיזיותרפי ההתפתחותי.
ילדים
