ה- GMFCS הוא שיטת סיווג של התפקוד במוטוריקה גסה לפגועי שיתוק מוחין, מבוססת על תנועות עצמאיות יזומות עם דגש מיוחד על ישיבה (ביקורת גוו) והליכה.
הוגדרו 5 רמות תפקוד, בצורה כזו שהאבחנה בין רמה לרמה היא משמעותית מבחינה קלינית.
המטרה ב-GMFCS שבילד בן שנתיים או 3 אפשר לקבוע יכולת GMFCS ואנחנו נדע איך הילד יראה תפקודית בגיל 10 או 12 או 18. יודעים למה לצפות ולאן לחתור מבחינה טיפולית. זה מכוון את המטרות הטיפוליות.
כדי לקבוע רמה של GMFCS צריכים להעריך מה הילד מסוגל לעשות מבחינה תפקודית כל יום- לא חד פעמית בטיפול. לא מכניס כמעט בכלל את איכות התנועה בתוכו אלה עושה או לא עושה.
•האבחנה מתבססת על :
1)המגבלות הפונקציונאליות.
2)הצורך לשימוש במכשירי עזר (כגון: הליכון, קביים)
3)הצורך בניידות בכיסא גלגלים.
4)באופן הרבה פחות משמעותי, איכות התנועה.
המיקוד הוא בהגדרת הרמה שמתארת הכי טוב את התפקוד והמגבלות בתחום המוטוריקה הגסה של הילד. ניתן דגש על הופעתו המוטורית כפי שהיא מוצגת בד"כ בבית ובקהילה.
הסיווג של התפקוד המוטורי הוא תלוי גיל. בהגדרה של כל רמה יש התייחסות לקבוצות גיל שונות: לפני גיל שנתיים, 2-4 שנים, 4-6 שנים, 6-12 שנים (ומאז 2007 גם גילאי 12-18 שנים). לפגים מתחת לגיל שנתיים יש להתייחס עפ"י הגיל המתוקן.
רמה 1 – הכי גבוהה
הליכה עצמאית ללא מגבלות, המוגבלויות באות לידי ביטוי בפונקציות גבוהות יותר.
מדברת על ילדים שמצליחים ללכת. ילדים שהולכים עצמאית ללא הגבלות וללא אבזר עזר (א"ע) והמוגבלויות שלהם נראה בפונקציות יותר גבוהות מהליכה. (סדים לא נחשב א"ע).
הם מתחילים ללכת באופן עצמאי לפני גיל שנתיים, מתחילים מאוחר יותר מהנורמה (18-22 חודשים). ואז ישיגו עליה וירידה במדרגות לא א"ע וכו'. אם נעבוד נכון אנחנו נדע שיצליח להגיע לרמה מוטורית מאוד גבוהה.
לפני גיל שנתיים
•מתיישבים באופן עצמאי, יוצאים עצמאית מתנוחות ישיבה, יושבים על הרצפה כששתי הידיים פנויות למשחק.
•זוחלים על שש , קמים לעמידה, הולכים בתמיכת רהיטים.
•מתחילים ללכת עצמאית בגילאים שבין 18 חודשיים לשנתיים.
2-4 שנים
•יושבים עצמאית על הרצפה עם ידיים חופשיות למשחק, מבצעים מעברים עצמאית וללא עזרת מבוגר, הולכים עצמאי ללא מכשירי עזר וזו צורת הניידות המועדפת.
4-6 שנים
•יושבים על כיסא וקמים לעמידה מהכיסא ללא צורך בתמיכה. הולכים עצמאי בבית ובקהילה. מטסים מדרגות. מופיעה היכולת לריצה וקפיצה.
היכולת לפונקציות יותר גבוהות מופיעות בגילאים יותר מאוחרים 4-6, שבילדים טיפוסיים מופיע בגיל שנתיים. אבל זה כן מופיע.
6-12 שנים
•הולכים עצמאית בבית ובקהילה, עולים מדרגות ללא תמית מעקה. רצים וקופצים אם כי המהירות, שיווי המשקל (ש"מ) וקוארדינציה לקויים.
בין 6-12 נראה ילדים עם יכולות מוטוריות יפות. הולכים בצורה עצמאית וחופשית, רצים וקופצים. מצליחים לטפס במדרגות ללא שימוש במעקה. עדיין הם לא תקינים- נראה שיש להם קושי בש"מ ויכולה להיות להם בעיית קאורדינציה ובתכנון תנועה. הרבה מהם אטקטיים או המיפלגים.
רמה 2
הולכים עצמאית ללא מכשיר עזר אבל מראים קצת יותר הגבלה בהליכה מחוץ לבית ובקהילה
לפני גיל שנתיים :
•שומרים על מנח ישיבה אך יתכן ויצטרכו להיתמך בידיים כדי לשמור על שווי משקל.
•זוחלים על הבטן או על שש.
•אפשר שיקומו לעמידה וגם ילכו סביב חפצים.
ההבדל הוא בדרך לרכישת הליכה , ברמה 1 ישיגו לפני גיל שנתיים לעומת רמה 2 עד גיל שנתיים ישיגו היפוך וישיבה וקימה לעמידה ואיזשהו קרוזינג אבל הם עדיין לא הולכים.
2-4 שנים
•יושבים עצמאית אך ייתכן ויתגלו ליקויים בש"מ כאשר ישחקו ב-2 הידיים..
•התיישבות ויציאה מישיבה תבוצע עצמאית ללא עזרת מבוגר.
•יקומו לעמידה על משטח יציב.
•יזחלו בתבנית רסיפרוקלית על שש.
•ילכו לאורך וסביב רהיטים בתמיכה, ילכו עם שימוש במכשיר עזר כצורת ניידות מועדפת.
מתחילים ללמוד את ההליכה, לומדים ללכת עם א"ע. זה לא אומר שאם משתמשים עכשיו בהליכון כדי ללכת לא אומר שהוא רמה 3.
בעיקר נסתכל על הישיבה שלהם- צריכה להיות יחסית יציבה, נכנסים לישיבה ויוצאים מישיבה בצורה עצמאית ומושכים לעמידה בצורה עצמאית. כל שליטת גו היא יותר טובה.
לפני שהיה את הGMFCS ידעו לפי ישיבה האם ילך הילד. אם מצליח להחזיק עד גיל שנתיים ישיבה הוא ילך אם לא אז לא ילך: רואים לפי שליטת גו.
4-6 שנים
•יושבים על כיסא כששתי הידיים חופשיות.
•קמים לעמידה מהרצפה ומתיישבים ונעמדים מהכיסא כשלעיתים זקוקים למשענת או חפץ יציב כדי לדחוף עם הידיים.
•הולכים עצמאית ללא צורך במכשירי עזר בית ובגן ולמרחקים קצרים על פני משטח חלק גם מחוץ לבית.
•מטפסים מדרגות בתמיכת מעקה.
•אינם יכולים לקפוץ או לרוץ.
הילדים בGMFCS 2 ישיגו הליכה בין 4-6 שנים בלי א"ע. יראו יכולת עליה וירידה במדרגות אבל עם מעקה והם ימשיכו להיות זקוקים למעקה (מה שמבדיל מרמה 1).
6-12 שנים
•הולכים בבית ובקהילה.
•מטפסים במדרגות בתמיכת מעקה.
•חווים הגבלות בהליכה על פני משטחים משובשים, לא חלקים או משופעים או בהליכה במקומות צפופים ובמעברים צרים.
•במקרה הטוב, מגלים יכולת מוגבלת בבצוע ריצה או קפיצה.
אבחנה בין 1 ל-2 :
בניגוד לילדים ברמה I, ילדים ברמה II מתקשים בבצוע מעברים, הליכה מחוץ לבית, יצטרכו מכשיר עזר כשלומדים ללכת, זקוקים לתמיכה במדרגות, איכות התנועה יותר פגומה ולא יוכלו לרוץ או לקפוץ.
שניהם הולכים ללא א"ע. בII צריכים מעקב בירידה ועליה במדרגות והם פחות טובים בפונקציות הגבוהות. ובתהליך רכישת הליכה יש הבדל.
רמה 3
הולכים עם מכשיר עזר להליכה, מוגבלות בהליכה מחוץ לבית ובקהילה.
יש יותר קושי והם צריכים מכשיר עזר ידני להליכה – הליכון*, קביים.
*הליכון אחורי: הליכון אחורי מעניק לילד תמיכה מרבית ובטיחות מקסימלית, יתרון ההליכון האחורי נעוץ בעובדה כי בעת שימוש בהליכון קדמי, ישנה נטייה של ילדים להישען לפנים וללכת בתבנית לא נכונה. מחקרים מראים שהליכון מסוג זה מעודד הליכה זקופה ויציבה יותר, הוצאת פחות אנרגיה ופחות מאמץ בניידות, פחות עייפות, וכפועל יוצא, אפשרות להתנייד למרחקים גדולים יותר.
לפני גיל שנתיים
•שומר על ישיבה על הרצפה כשהגב התחתון תמוך, מתגלגל וזוחל גחון.
בשלבים הראשונים לני גיל שנתיים אנחנו רואים שילדים שמצליחים להתהפך ומצליחים לזחול גחון או bunny hops. כשיושבים הם צריכים תמיכה בגב התחתון. חלק יכולים להחזיק בישיבת W ללא תמיכה.
2-4 שנים
•יושב ישיבת W יתכן ויצטרך עזרת מבוגר עבור התיישבות.
•צורת ניידות מועדפת זחילה על הגחון או זחילה על שש (לרוב ללא תבנית רסיפרוקלית).
•יתכן וימשיכו לעמידה ע"י תמיכה בחפץ יציב וילכו מספר צעדים בתמיכה ולאורך חפצים.
•אפשרי שילכו מרחקים קצרים בבית, בעזרת מכשיר עזר ויעזרו במבוגר לכוון ולהסתובבות.
בין 2 ל-4 אנחנו נראה בהשוואת לרמה 2 כניסה לישיבה ויציאה לישיבה יצטרכו עזרה של מבוגר יתקשו לעשות עצמאית. רואים ילדים שמצליחים להשתמש בזחילה כצורת ניידות. בערך בגיל הזה לראשונה הם מושכים את עצמם לאיזשהו סוג של עמידה. לעומת ילדים עם רמה 2 שכבר כל הזמן מושכים לעמידה ועושים קרוזינג והולכים עם א"ע.
4-6 שנים
•יושבים בכיסא רגיל אבל יתכן ויזדקקו לרצועת אגן או רצועה לגוו כדי שיתאפשר תפקוד מקסימאלי של הידיים.
•משתמשים בחפץ יציב או משענות ידיים כי להיכנס ולצאת מהכיסא.
•הולכים בעזרת מכשיר עזר על משטח ישר, מטפסים במדרגות בעזרת מבוגר.
•ילדים אלה לרוב מוסעים בעגלה או מורמים בזמן טיולים למרחקים או מחוץ לבית או על משטחים משובשים.
הם מגיעים בין גיל 4-6 להליכה הטיפולית, מתחילה להיות איזושהי הליכה לניידות. ואנחנו נראה שבד"כ מצליחים להשתמש בהליכונים בעיקר על המשטחים חלקים. קשה להם על משטחים משובשים.
6-12 שנים
•הולכים בעזרת מכשיר עזר בבית ומחוץ לבית על משטח ישר.
•אפשרי שיטפסו במדרגות בתמיכת מעקה.
•מניעים עצמם באופן ידני בכ"ג או מוסעים למרחקים ארוכים מחוץ לבית או על משטחים משובשים.
בין 6 ל-12 הרמה הגבוהה ביותר זה הליכה עם א"ע לניידות, הדרך העיקרית שלהם לניידות. בעיקר א"ע ידני לניידות ולמרחקים ארוכים יותר או על משטחים מאוד משובשים הם משתמשים בכיסא גלגלים. לבית ספר הולכים עם ע"א.
הבדל בין רמה II ל-III :
זה יחסית ברור.
מתבסס על ההבדל בדרך ההישג של התפקוד המוטורי. ברמה III הילדים זקוקים למכשיר עזר להליכה ופעמים רבות נעזרים גם בסדרים להליכה, בניגוד לילדים ברמה II אשר אינם זקוקים למכשיר עזר אחרי גיל 4.
רמה 2 בלי א"ע וב-3 כן. ברמה 2 יכולים לראות כבר אחרי גיל 4 שמצליחים ללכת בלי א"ע וברמה 3 רק סביב גיל 4 רק משתמשים בא"ע לניידות לפני כן השתמשו בזחילה.
רמה 4
מזיזים עצמם עם מגבלות. מחוץ לבית ובקהילה משתמשים בכיסא גלגלים ידני או ממנוע.
כסאות גלגלים – א"ע לניידות עיקרי.
לפני גיל שנתיים
•קיימת שליטת ראש אך תמיכה לגו נדרשת עבור ישיבה על הרצפה.
מתגלגלים מבטן לגב ולעיתים יצליחו גם מגב לבטן.
רואים ילדים שמצליחים להתהפך, אולי קצת למשוך את עצמם על גחון ולא הרבה מעבר לזה.
2-4 שנים
•שומרים על ישיבה כשמושיבים אותם אבל לא מצליחים לשמור על ש"מ או alignment ללא תמיכת ידיים. לעיתים קרובות צריכים ציוד מתאים עבור ישיבה או עמידה.
ניידות למרחקים קצרים בחדר מושגת ע"י גלגול, זחילה על הבטן או זחילת 6, ללא תבנית רסיפרוקלית.
בין 2-4 מצליחים לשמור בהושבה כמה שניות אבל לא להישאר ולתפקד שם (כמו רזי). צריך תמיכה וקשירה כדי לתפקד. או דיפלגיים קשים או קוואדריפלגים בד"כ.
4-6 שנים
•יושבים על כיסא מותאם ע"מ לאפשר תפקוד מקסימאלי של הידיים.
•נכנסים ויוצאים מהכיסא בעזרת מבוגר או שנתמכים במשטח קשיח ויציב ודוחפים בעזרת הידיים.
•במקרה הטוב ילכו למרחקים קצרים עם הליכון ובהשגחת מבוגר אבל יהיו קשיים בלהסתובב ולשמור על ש"מ בהליכה על משטח לא חלק.
•בקהילה יוסעו בעגלה, יתכן ויניידו עצמם בכ"ג ממנוע.
כבר בין 4 ל-6 מרגישים שצריך לתת להם כיסא מותאם, להציע להם כסאות גלגלים- הושבה מותאמת אם זה לגן עם תמיכות מתאימות או עגלה.
6-12 שנים
•ישמרו על מה שהשיגו לפני גיל 6 ויסתמכו בעיקר על ניידות בכ"ג בבית, בביה"ס ובקהילה. יתכן ויניידו עצמם בכ"ג ממונע.
6-12 הרבה מהם יצליחו ללכת הליכה טיפולית (כמו רזי) עם קשירות ורצועת – לא מצליחים לשנות כיוונים. כדאי להרבה מהם להגיע לכיסא גלגלים מונע כמה שיותר מהר כדי שיוכלו לתפקד ברמה טובה.
אבחנה בין רמה III ל-VI:
ההבדלים בישיבה ובניידות קיימים אפילו עם שימוש נרחב באמצעי עזר. ילדים ברמה III, יושבים עצמאית, ניידים באופן חופשי על הרצפה והולכים בעזרת מכשיר עזר. ואילו ילדים ברמה IV, מתפקדים בישיבה לרוב כשהם תמוכים, וניידות עצמאית מאוד מוגבלת. קרוב לוודאי שיניידו עצמם בכ"ג ממונע.
רמה 5
ניידות עצמאית מאוד מוגבלת אפילו בשימוש בטכנולוגיית עזר
ילדים שהם מאוד פגועים.
לפני גיל שנתיים
•הפגיעה הפיזית מגבילה את הבקרה העצמית על התנועות.
•הילדים אינם מצליחים לשמור על יציבות ראש וגו כנגד כוח הכובד כשהם בשכיבה על הבטן או בישיבה.
•זקוקים לעזרת מבוגר עבור גלגול.
שליטת ראש רפויה לחלוטין, לא מצליחים לשמור על הראש בחלל. המון תמיכות והתאמות בהושבה. ילדים ברמה 5 לא מצליחים לשמור על שום תנוחה מול כוח הכבוד עד גיל שנתיים. במקרה הטוב יעזור בהיפוך, הם לא משיגים היפוך ואם משיגים זה לא משהו עקבי. הישגים דלים וככה זה נשאר הלאה.
2-12 שנים
2-12 אין דרגות ביניים כי אין הישגים מוטורים
•הפגיעה הפיזית מגבילה בקרה עצמית על התנועות ומגבילה את היכולת לשמור על מנח גו והראש כנגד כוח הכובד.
•התפקוד המוטורי מוגבל בכל התחומים.
•גם שימוש בטכנולוגיית עזר עדיין לא מביא לישיבה ולעמידה אופטימליות.
•הילדים אינם מגיעים לעצמאות בניידות והם מוסעים.
•יתכן וחלק מהילדים ישיגו ניידות עצמית בכ"ג ממונע בו התאמות רמות. לא סתם כיסא גלגלים – עם מפריד ברכיים, רצועות, תמיכות צד ומשענות ראש טובות.
בCP תוחלת חיים אמורה להיות תקינה אבל ילדים שמאוד פגועים מוטורי (רמה 5) ויש פגיעה קוגניטיבית קשה הם בסכנה.
ההבדל בין רמה IV ל-V:
ילדים ברמה V אינם עצמאיים. ניידות עצמאית מושגת רק אם הילד לומד להפעיל כ"ג ממונע מותאם.
לפעמים להפריד בין 4 ל-5 זה קשה. בעיקר מסתכלים על שליטת ראש. ומסתכלים על היכולת קצת להניע כיסא גלגלים. ברמה 4 יצליחו לגלגל קצת כיסא גלגלים ידני וברמה 5 זה רק ממנוע עם התאמות מתאימות.
גילאי 12-18 שנים
רמה 1
•הנער הולך בבית, בבית הספר, מחוץ לבית ובקהילה.
•הנער יכול לעלות אבן שפה ללא עזרה, ויכול לעלות מדרגות ללא מעקה.
•הנער מבצע מיומנויות של מוטוריקה גסה כמו ריצה, קפיצה, אך מהירות, ש"מ והקאורדינציה מוגבלים.
•הנער יכול להשתתף בפעילויות ספורט תלוי בבחירות אישיות וגורמים סביבתיים.
רמה 2
•הנער הולך ברוב המצבים.
•גורמים סביבתיים (כמו משטח לא חלק, שיפועים, מרחק ארוך, זמן מוקצב, מזג אוויר) והעדפה אישית משפיעים על בחירת צורת ניידות.
•בבית הספר או בעבודה – הנער ילך עם אביזר עזר (hand held) לשם בטיחות.
•מחוץ לבית ובקהילה – הנער ישתמש בכ"ג כשהוא צריך לעבור מרחקים ארוכים.
•הנער יוכל לעלות ולרדת מדרגות כשהוא מחזיק מעקה או בעזרת מטפל אם אין מעקה.
•ההגבלה במיומנויות של מוטוריקה גסה יחייבו התאמות מיוחדות ע"מ לאפשר פ"ג וספורט.
רמה 3
•הנער מסוגל ללכת בעזרת אביזר עזר (hand held)
•בהשוואה לנערים ברמות אחרות, נערים ברמה 3 מציגים יותר שונות בשיטות הניידות והדבר תלוי גורמים סביבתיים ואישיים.
•כשהנער יושב –זקוק לחגורת אגן לשם ייצוב האגן ושיווי משקל.
•במעברים מישיבה לעמידה ומרצפה לעמידה – הנער זקוק לעזרה ממטפל או שנעזר במשטח עליו הוא נשען.
•בבית הספר, הנער, יסיע עצמו בכ"ג ידני או ישתמש בכיסא מונע.
•בקהילה– הנער יוסע בכיסא גלגלים רגיל או שיסיע עצמו בכ"ג ממונע
•הנער יעלה מדרגות בעזרת מעקה בהשגחה או בעזרת מטפל.
•ההגבלה בהליכה תחייב התאמות על מנת לאפשר השתתפות בפעילות פיזית וספורט כולל הנעת כיסא הגלגלים הידני או הממונע.
רמה 4
•הנער משתמש בניידות עם כיסא גלגלים ברוב המצבים.
•לנער דרושה מערכת הושבה מותאמת על מנת לשמור על שליטת אגן וגוו.
•לשם מעברים הנער זקוק לעזרה של מטפל אחד או שניים.
•הנער יכול לשאת משקל על רגליו על מנת לעזור בהעברה דרך עמידה.
•בתוך הבית- הנער יכול ללכת מרחקים קצרים עם עזרת מטפל, ישתמש בכיסא גלגלים, או ילך בהליכון עם תמיכת גוף.
•הנער מסוגל להניע כיסא גלגלים ממונע, אינו מסוגל להניע כיסא גלגלים ידני לבדו.
•ההגבלה בתנועה מחייבת התאמות מיוחדות על מנת לאפשר השתתפות בפעילות אקטיבית וספורט, ההתאמות כוללות עזרה של מטפל ו/או ניידות ממונעת.
רמה 5
•הנער מוסע בכיסא גלגלים ידני בכל המצבים.
•הנער מוגבל ביכולת שלו לשמור על תנוחה כנגד כוח הכובד של הראש והגוו, ומתקשה בשליטה על תנועות הגפיים.
•שימוש בטכנולוגיה מסייעת משפרת את מנח הראש, הישיבה עמידה, וניידות, אך לא כל המגבלות יכולות להיות מפוצות" ע"י ציוד מותאם.
•לשם מעברים יש להיעזר בשני מטפלים או במנוף מכני.
•הנער יכול להשיג ניידות עצמאית בעזרת כיסא ממונע עם עזרים רבים המותאמים לו לשם ישיבה ושליטה בכיסא.
•המגבלות בניידות מחייבות התאמות על מנת לאפשר השתתפות בפעילות פיזית וספורט הכוללות עזרה של מטפל ושימוש בניידות ממונעת.
ילדים
