זהו מקרה פרטי של שבר באגן - שבר באגן שאין בו את אותה פגיעה המודינמית אבל בטווח הארוך הוא שבר הרבה יותר בעיתי. ברגע שהשבר עובר דרך האצטבולום, דרך הגג של ראש הירך תהיה לפצוע בעיה לחיים: השבר הזה שנכנס לתוך המפרק גורם ל- Traumatic arthritis. זהו השבר הגדול שנושא משקל והאדם ימשיך לסבול מכאבים ויכול להגיע למצב של ניתוח להחלפת מפרק הירך.
מבנה האצטבולום
ה-Innominate Bone כאמור בנויה מהאיליום, אישיום ופיוביס, והחיבור בין שלושת העצמות האלה מהווה את גג האצטובלום. לאצטבולום יש צורת פרסה, יש לו קירות ועמודות:
-עמודה קדמית: איליום ופיוביס.
-עמודה אחורית: אישיום.
פריקות במפרק הירך יכולה להיות פריקה קדמית, אחורית ומרכזית. פריקה מרכזית זה שבר בגג האצטבולום. גם פריקה קדמית יכולה להתלוות לשבר באצטבולום בקיר הקדמי, ופריקה אחורית יכולה להתלוות לשבר באצטבולום בקיר האחורי.
יש שתי קבוצות שברים באצטבולום לפי חלוקה של Letournel:
-שברים פשוטים: יכול להיות שבר בקיר הקדמי, בקיר האחורי, בעמודה הקדמית, האחורית או שבר רוחבי (רק אחד מהשברים האלה). הפגיעה בעמודה היא יותר גדולה מהפגיעה בקיר אבל זה עדיין נחשב שבר פשוט.
-שברים מורכבים: שילוב של קיר ועמודה. דוגמא לכך: שבר רוחבי עם שבר שהולך למטה לתוך הobturator notch. שילוב של שבר של קיר ועמודה ייתן שבר מורכב ויש צורות שונות (שלא צריך לדעת לבחינה).
מנגנון
גם פה יש חשיבות לאנמנזה: תאונת דרכים או נפילה מגובה.
אם האדם ישב בתוך הרכב בחלק הקדמי באדוקציה ונפגע באנרגיה גבוהה מלוח המכוונים, הפגיעה גורמת לדיסלוקציה אחורית שיכולה לפגוע בקיר האחורי ובעמודה האחורית ויכולה להיות גם פגיעה עצבית ב- Sicatic nerve: נראה דרופ-פוט - החלק הפרנולאי עוקף את החלק הטיביאלי והוא גם יותר רגיש.
אם החבלה מהצד אז זה כנראה ל- Lateral compression שיכול לגרום לשבר באצטבולום.
אם הרגל באבדוקציה (ישיבה ברכב או נפילה מגובה כשהרגל באבדוקציה) תהיה פריקה קדמית. כלומר יכולים להיות שילוב של פריקות עם שברים, וצריך לדעת באיזה חלק נפגע האצטבולום. כדי להעריך את זה לכן בנוסף לצילומים שאנחנו עושים (outlet & inlet) עושים גם צילומים שנקראים Judet view – נרצה לדעת מה נשבר, מה נפגע (העמודה הקדמית והקיר הקדמי או העמודה האחורית והקיר האחורי). בגלל המבנה המיוחד של האגן מאוד חשוב לדעת מה בדיוק נפגע. החשיבות היא כדי לדעת איך לטפל.
דימות
ברגע שהטבעת נשמרת, והתזוזה היא קטנה מאוד (2 מ"מ) נעשה טיפול שמרני (מנוחה). במידה והשבר הוא עם תזוזה והוא פגע בקיר או בעמודה נרצה לדעת באיזה כיוון התזוזה כדי לדעת במידה ומנתחים מה מנתחים: האם לבוא מקדימה, מאחורה או דרך הבטן. כדי לדעת מהיכן לבוא חייבים לדעת איפה שברים: נעשה צילום obturator view וiliac view:
Obturator view - אדם שוכב אלכסוני ונצלם מלמעלה את החלק הלטראלי של הירך העליונה. רואים את האובטרייטור פורמן והעמודה הקדמית.
Iliac view - אם נשכיב את החולה על הצד השני ונצלם מלמעלה את החלק המדיאלי של הרגל התחתונה נראה את האיליום והחלק האחורי.
Both columns – אחד השברים הבעייתיים, גג הצטבולום מופרד כולו מאזור האיליום.
טיפול
אחרי שיודעים מהצילומים מה נפגע והרבה פעמים נעשה גם סיטי, נעשה קיבוע:
גישה קדמית – ilio-inguinal – שימוש בפלטות מיוחדות וברגים. צריך לכופף את הפלטות כך שיתאימו לאגן.
גישה אחורית –ל Kocher- langenbeck – אם הפגיעה היא בעמודה האחורית נהיה חייבים ללכת מאחור, תוך משנה זהירות על ה- Sciatic nerve.
היום התפתחה גישה קדמית שנקראת גישת Stopa – באים מקדמת החלק התחתון של הבטן ואפשר להגיע להרבה מאוד אזורים בתוך האגן ולקבע אותם.
אחרי הניתוח עושים מתיחות.
את הניתוחים עושים תחת שיקוף במהלך הניתוח כדי לראות שמחזירים למקום. לפעמים עושים ניתוח לא פתוח לגמרי: תחת שיקוף מכניסים את הברגים, מחייב מיומנות מיוחדת. אחרי זה עושים צילומים. המטרה היא להביא את המשטח האצטבולרי כמה שיותר קרוב לאנטומי. לצערנו בחלק גדול מהשברים האלה אחרי תקופה מסוימת אנשים שוב מתחיל לסבול מכאבים והפרעות בתנועה ואם הם מבוגרים אז עושים להם ניתוח להחלפת הירך. אם הם צעירים שוברים את הראש מה לעשות כי רוצים למשוך אותם לגיל מבוגר בו יוכלו לעשות ניתוח.
גם בשברים באגן וגם באצטבולום, גם בטראומות וגם בניתוחים יש אחוז סיבוכים גבוה: פחד מזיהומים, אחוז גבוה של פקקת ורידים ונפחד מ- Pulmonary embolisim, חוסר חיבור של השברים והפרעות בחיבור והבעיה העיקרית של שבר שנכנס לתוך האצטובלום זה Traumatic arthritis.
פיזיותרפיה:
-נשיאת משקל:
ללא דריכה, משום שמדובר באזור נושא משקל.
-הפעלת שרירים:
יש להימנע / להיזהר בהפעלת / מתיחת שרירים שעלולים לגרום לתזוזת הפרגמנטים.
-מוקדים בבדיקה ובטיפול:
בדיקה נוירולוגית ל- Sciatic nerve.
אורתופדיה
