שבר בתוך הקופסית, בתוך המפרק, בצוואר הירך מתחת לראש.
ברגע שהשבר הוא בתוך המפרק, יש פגיעה באספקת הדם לראש הירך.
השברים שבתוך המפרק מתרפאים פחות טוב, אם בכלל. יש בעיה של non-union משום שאין אספקת דם באזור. שבר כזה עלול לפגוע באספקת הדם לראש הירך ולגרום ל-AVN= avascular necrosis, נמק בראש הירך. במקרה זה אצל אדם מאוד מבוגר נחליף את הראש בראש מלאכותי.
סביב שבר בתוך מפרק יש נוזל סינוביאלי, הנוזל הסינוביאלי דומה לנוזל הדם אך חסרים לו גורמי קרישה (כפיברינוגן) החשובים לאיחוי השבר. ב-cambium, עטיפת העצם הפנימית יותר באזור ה-periosteum, תאים המייצרים עצם, כשאין cambium לא יהיו תאים שיבצעו את השיקום. יש אנזימים שמפריעים לקרישה, חוסר פריאוסט, סביבה של נוזל סינוביאלי, כל אלו גורמים לAVN ושהשבר לא יתחבר. שתי בעיות פה: AVN ובעיה בחיבור
סיווג:
חולקה על שם גרדן (Garden's Classification):
Garden 1- שבר חלקי ללא תזוזה
Garden 2: שבר מלא ללא תזוזה
Garden 3: שבר מלא עם תזוזה אך קיים קשר בין חלקי השבר (עד 50%). עם סיכוי גבוה לפגיעה בכלי דם
Garden 4: שבר מלא עם תזוזה ניכרת בין חלקי השבר (מעל 50%). קיים סיכוי גבוה מאוד לפגיעה בכלי דם
טיפול:
לצעירים ולחולים עם קלסיפיקציה 1 או 2: המדיניות הניתוחית תהיה שימור הראש וקיבועו.
למבוגרים ולחולים עם קלסיפיקציה 3 או 4: הטיפול המומלץ הוא החלפה מלאה או חלקית.
•Cannulated screws
ברגים חלולים (דקים מאוד) בהליך של Closed reduction internal fixation=CRIF. בדרך כלל מחדירים 3 ברגים ליציבות במישורים שונים. זהו ניתוח קל יחסית שמתאים לצעירים ולחולים עם שבר בדרגה 1 או 2.
-נשיאת מהמשקל אחרי ניתוח מסוג זה תהיה נשיאת משקל חלקית או Toe touch- דריכה על קצות האצבעות= נשיאת משקל מינימאלית. בדרך כלל ההגבלה בנשיאת המשקל היא למשך 6 שבועות. (עד איחוי מספק).
-יש להיזהר מהפעלת עומסים גדולים על אזור השבר.
-יש לעבוד במנוף קצר
-אסור לתת התנגדות מנואלית דיסטלית לשבר.
-הליכה עם הליכון או קביים
-יש להימנע משכיבה על הצד המנותח על מנת להימנע מאדוקציה ומכוחות גזירה שיופעלו על הברגים.
•החלפה מלאה או חלקית
זהו אחד מהטיפולים המומלצים למבוגרים ולחולים עם שבר בדרגה 3 או 4. בשברים בדרגה זו יש סיכוי גבוה מאוד ל-AVN.
במידה והמפרק עצמו תקין, במיוחד האצטבלום, החלפת הירך תהיה חלקית (רק של ראש הפמור). הוראות דריכה בד"כ: דריכה לפי יכולת.
-יש שתי גישות:
+גישה פוסטרו-לטרלית:
הייתה נפוצה מאוד בעבר. מבצעים חתך לטרלי שממשיך לכיוון פוסטריורי. עובר קרוב מאוד ומאחורי ה-Greater trochanter.
בגישה זו קיימת סכנה לפריקה בתנועה כיפוף מעל 90 מעלות, סיבוב פנימי, ו-קירוב מעבר ל-mid line של הירך.
יש אפשרות לפגיעה ב-sciatic nerve.
+גישה אנטרו-לטרלית:
בגישה זו סכנת הפריקה היא נמוכה בתנועות של יישור, קירוב וסיבוב חיצוני של הירך.
עדיין יש להיזהר בביצוע כיפוף מעל 90 מעלות של הירך.
יש אפשרות לפגיעה ב-femoral nerve.
גישה זו עדיפה אצל מטופלים ספסטיים למשל אחרי CVA, חולי CP או מטופלים שבעייתי מבחינתם לשמור על קונרטא-אינדקציות.
אורתופדיה
