הרצועה הצולבת הקדמית, תפקידה למנוע עודף תזוזה של ה-tibia לפנים או femur אחורה. יוצאת מה-intercondylar eminence המדיאלי אל ה-femoral condyle הלטראלי.
רצועה המונעת מה-tibia לברוח קדימה ומהווה מרכז עצבי בנוסף לתפקיד המכני של שמירה על יציבות סטטית. כשהיא נקרעת הטיביה תלך קדימה.
ה-ACL מרכזת את המערכת הפרופריוצפטיבית בברך ולכן אם היא נפגעת נפגע גם חלק עצבי (גם לאחר שחזור הרצועה בניתוח קשה להחזיר את המערכת הפרופריוצפטיבית לקדמותה ויש לחזק את המערכת השרירית-לרוב האדם אחרי ניתוח ירגיש לא בטוח בגלל השליטה העצבית).
אספקת הדם לרצועה היא ע"י ה-middle genicular plexus.
הרצועה מעוצבבת ע"י מספר עצבים (עצב מה-popliteus, posterior articular nerve, posterior tibial nerve, חלק מה-obturator nerve) ויש בה מכנורצפטורים.
ה-ACL היא רצועה תוך-קפסולרית העשויה מקולגן מסוג I (כמו כל הרצועות).
כאמור, הייצוב של הברך בזוויות שונות של כיפוף קורה בגלל שבזוויות השונות חלקים שונים של הרצועה נמתחים – כלומר זוהי לא רצועה בודדת אלא מערכת של רצועות שבאופן כללי מחלקים לשתי קבוצות סיבים: anteromedial band המייצב בכיפוף, ו-posterolateral band המייצב ביישור=בכל מצב של כיפוף חלק אחר של ה-ACL נמצא במתח (בגלל מבנה זה נראה פעמים רבות רק קרעים חלקיים ברצועה).
פגיעה בACL שכיחה מאוד להיפגע (48% מהפגיעות הרצועתיות בברך).
שלושה סוגים של פגיעה ברצועות:
Grade 1: מתיחה – קרעים מיקרוסקופיים ללא פתיחה
Grade 2: קרע חלקי
Grade 3: קרע מלא
אבחנת פגיעה בACL:
מנגנון:
מנגנון הפגיעה של ACL שכיח בענפי ספורט מגוונים (נפוץ בסקי), כשאדם רץ ומאט באופן חד עם נטייה ל-valgus ורוטציה חיצונית.
זווית הכיפוף בברך בעת הפגיעה ייקבע איזו מהרצועות של ה-ACL תיפגע. החלק האנטרומדיאלי של הרצועה מתוח ב-flexion והחלק הפוסטרולטראלי מתוח ב-extension.
מיקום כאב: פנימי
נפיחות: נפיחות תוך 2-6 שעות מעידה על hemarthrosis - דימום במפרק בעקבות קריעה של ACL או קריעה פריפריאלית של המיניסקוס.
הגבלה בטווחים.
חוסר יציבות.
בדיקת יציבות קדמית:
סימן מגירה קדמי – בבדיקה מתיישבים על כף הרגל, כשהשרירים והחלק האחורי של הברך רפויים, מושכים את ה-tibia (מנסים להביא אותה קדימה) ואם מצליחים להזיז אותה קדימה – סימן מגירה קדמי המעיד על ACL פגוע. לפעמים בהתחלה, ביומיים הראשונים לאחר הפציעה, ייתכן והטסט לא יהיה חיובי למרות שיש קרע בגלל הנפיחות, הספאזם וגם ע"י כיווץ של ההמסטרינג, כל אלה גורמים לחוסר תזוזה של הטיביה, ואז המבחן לא יהיה חיובי. בעזרת שחרור והרפיה של ההאמסטרינג ניתן יהיה לבצע את המבחן ולקבל בו סימן חיובי.
Lachman test – את סימן המגירה נעשה קודם ב90 מעלות (סימן מגירה "קלאסי") ואז ב20 מעלות (לחמן טסט) - צריך לבדוק גם ב20 מעלות כי הרצועה הקדמית מורכבת מכמה רצועות, ובכל חלק של הכיפוף רצועה אחרת נמצאת במתח: החלק הפוסטריו-לטראלי נמתח ומייצב ביישור, ואנטריו-מדיאלי מייצב בכיפוף.
בACL שכיח קרע חלקי. ספורטאי מקצועי עם חוסר יציבות ישר יכווץ את ה-hamstrings כדי ליצור יציבות, כשנמתח את ה-hamstrings ננטרל אותו ואת ה-iliotibial tract ונשחרר את אפקט הבלימה של החלק האחורי של המיניסקוס המדיאלי. עושים לחמן טסט גם כדי לבדוק את הPCL. לחמן טסט יותר טוב מסימן מגירה – כשעושים מגירה ובודקים את היציבות הקדמית אז יש משהו שעוצר את זה – החלק האחורי של המיניסקוס המדיאלי (הקרן האחורית), ב20 מעלות משחררים גם את ההאמסטרינג וגם את הקרן האחורית של המיניסקוס המדיאלי.
Pivot shift test – בדיקה נוספת האופיינית לקרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL), והבדיקה שהכי חשובה עבורה. זוהי בדיקה בה בודקים האם הטיביה חוזרת למקומה מהסאבלוקציה שבה היא נמצאת כאשר היא ביישור:
לוחצים אותה ל-valgus בעת יישור ברך, ומעבירים את הברך למצב כיפוף.
ב-pivot shift חיובי מרגישים קליק בברך בעקבות תת פריקה (סאבלוקציה) של הטיביה, הטיביה עברה ממצב של פריקה למצב יציב.
(הטיביה משנה את מיקומה מקדימה כשהיא ביישור לאחורה כשהיא בכיפוף, בנוסף נשמע גם "קליק").
•אם יש לאדם סימן מגירה וסימן לחמן אך אין Pivot shift test חיובי נהסס ללכת לניתוח. לעיתים כשיש קרע חלקי אנשים לא מתפקדים, אנשים אחרים בקרע מלא מתפקדים מצוין ואף משחקים כדורסל ללא ACL, השרירים וגידים כה מפותחים שלקחו את השליטה מה-ACL.
•לפעמים הצולבת קדמית לא נפגעת לבד אלא עם ה MCL והמניסקוס המדיאלי- unhappy triad
טיפול:
שמרני או ניתוחי
בפגיעות ב-ACL לא מנתחים מיד – בהתחלה מחזקים את הברך, מורידים נפיחות, מגדילים טווח תנועה ומחזקים את השרירים, ואז מתלבטים על ניתוח.
לא משנה אם הקרע הוא חלקי או מלא הבעיה היא חוסר היציבות, תלוי איך האדם מרגיש. יש אנשים עם קרע מלא שלא מרגישים חוסר יציבות, אם הם מוותרים על ספורט אפשר לוותר גם על ניתוח. יש אנשים שיכולים לתפקד בלי רצועה, מפתחים מערכת שרירים חזקה ולא צריכים ניתוח. יש אנשים עם קרע חלקי שמרגישים חוסר יציבות ויש לנתחם.
טיפול שמרני:
פיזיותרפיה- טיפול בכאב, הורדת נפיחות, מגדילים טווחי תנועה ומחזקים שרירים כאשר ההאמסטרינג הוא החשוב כי הוא זה שיכול לפצות על הACL. תרגילי יציבות, שיפור פרופריוסיפציה ושליטה עצבית שרירית.
טיפול ניתוחי:
שיחזור הרצועה ע"י גיד ביולוגי
Autograft – לוקחים את השליש המרכזי של גיד הפיקה או את גיד ה-semitendinosus וה-gracilis (ה-semimembranosus חזק מספיק לתפוס את מקום השריר שהוצא) של שרירי ההמסטרינג.
יש הבדל בשיקום דרך איפה הבנאדם יעבור את השחזור (גיד של האמסטרינג או גיד הפיקה).
Allograft – ניתן לקחת גיד מבנק של גידים, מכינים אותם בקירור עמוק על מנת להוריד גורמים שיכולים לגרום לדחיית השתל.
שיקום לאחר הניתוח:
לאחר הניתוח יצורף למטופל פרוטוקול שיקומי, והתקדמות הטיפול השיקומי תהיה בהתאם לפרוטוקול והנחיות המנתח.
בדרך כלל, נשיאת משקל מלאה. קיימת נטייה להעדיף תרגול בCKC בלבד על מנת למנוע מתח על השתל.
יש נטייה לא להשתמש בתרגילים OKC, לפחות בשלב האקוטי לאחר הניתוח, כי לתרגילים אלו יש תפקיד מוגבל בתוכניות השיקום של ACL (כמו חיזוק שריר Quadriceps על ידי יישור ברך בישיבה).
מחקרים מראים שתרגילי OCK ב0 עד 60 מעלות כיפוף ברך מגדילים במידה ניכרת את החלקת הטיביה קדימה בברך עם ACL פגוע, כמו כן בברך עם ACL משוחזר.
בנוסף לכך, תרגילי CKC הינם תרגילים יותר פונקציונליים מאשר תרגילי OKC.
בהתאם לפרוטוקול, רכיבה על אופניים מותרת לאחר ניתוח לשחזור ACL החל מהשבוע הרביעי לאחר הניתוח.
בכל שיקום של פגיעה ברצועה, היעד הוא השגת שליטה עצבית שרירית תקינה.
אורתופדיה
