•מערכת שלד – שריר: כלוב בית החזה, שרירי הנשימה ופלאורה.
ריאות
•בריאה הימנית יש שלוש אונות, בריאה השמאלית יש שתי אונות.
•Oblique fissure:
-בריאה הימנית מפרידה בין ה-Middle lobe ל-Lower lobe
-בריאה השמאלית מפרידה בין ה-Superior lobe ל-Inferior love
•Horizontal fissure:
-נמצאת בריאה ימנית, מפרידה בין האונה העליונה לאמצעית.
מבט אנטריורי:
ריאה ימנית –
•אונה עליונה- 3 סגמנטים:
-Apical
-Anterior
-Posterior
•Horizontal fissure
•אונה אמצעית- 2 סגמנטים:
-Medial
-Lateral
•אונה תחתונה- ניתן לראות פיסה מהסגמנט האנטריורי של האונה התחתונה.
ריאה שמאלית-
•אונה עליונה- 4 סגמנטים:
-שני סגמנטים: מרכיבים את ה-Superior division: Apical Posterior ו-Anterior
-שני סגמנטים: מרכיבים את ה-Lingular division: Superior ו-Inferior.
הסגמנטים בריאה שמאל גדולים יותר מאשר בריאה הימנית. בצד שמאל, בניגוד לצד ימין ישנו רק צינור אחד שיוצא לסגמנטים. בצד ימין יש 5 סגמנטים בגלל שיוצאים 5 צינורות.
מבט פוסטריורי:
ריאה ימנית-
•במבט אחורי רואים שתי אונות- עליונה ותחתונה ולא רואים את האמצעית:
•אונה עליונה- שני סגמנטים:
-Apical, Posterior
•אונה תחתונה- שלושה סגמנטים:
-Superior, Lateral, Posterior
ריאה שמאלית-
•באונה עליונה ניתן לראות סגמנט אחד
-Apical Posterior
•לא רואים את הלינגולה
•אונה תחתונה- שלושה סגמנטים:
-Superior, Lateral, Posterior
חשוב לציין:
-בריאה הימנית יש גם סגמנט מדיאלי שלא ניתן לראותו מלפנים ולא מאחור, מאחר והוא נמצא בפנים בחלק המדיאלי ושייך לאונה התחתונה- לא ניתן לטפל בו באפון ישיר ולא ניתן להאזין לו.
-בריאה שמאל, הסגמנט המדיאלי לא נמצא בפני עצמו (אין לו צינור משלו), אלא הוא מחובר לסגמנט האנטריורי באונה התחתונה.
-היענות הריאות בילודים נמוכה יותר בהשוואה למבוגרים, מפני שרקמת הריאות שלהם עדיין איננה בשלה, יש פחות סורפרקטנט ובועיות הריאות נוטות לקרוס מהר יותר.
•Pump handle: על ידי עבודה של שרירים יש עליה של הסטרנום והצלעות הולכות קצת קדימה
•יישור בחוליות עמוד השדרה הטורקלי
•תנועה ורטיקלית (Superior – Inferior)
-Piston Action: תנועת הסרעפת, השריר יורד למטה בשאיפה ומגדיל את המימד הורטיקלי.
2.מישור פרונטלי:
•Bucket Handle: בשאיפה עמוקה, הגוף מרים את הצלעות ואז יש הרחבה של כלוב הצלעות: קודם הבטן עולה, אחר כך צלעות תחתונות ואז בית חזה עליון.
3.משיור אופקי (הוריזנטלי):
•Caliper motion: תנועה קטנה וסיבובית במישור ההורזנטלי של הצלעות (מעט תנועה אחורה) גורמת להרחבה של הצלעות לצדדים.
תנועות הצלעות במישורים אלו, גורמת לבסופו של דבר לשינויים במרווח הבין צלעי, כך שבעת שאיפה המרווח הבין צלעי גדל ובנשיפה המרווח הבין צלעי קטן
* היענות בית חזה גבוהה יותר בילודים בגלל שכלוב בית החזה שלהם יותר סחוסי ולכן גמיש יותר.
שרירי הנשימה
נשימה = שיאפה + נשיפה
קיימים מספר סוגי נשימה: שקטה, עמוקה ומאומצת:
•נשימה שקטה: נשימה במנוחה על ידי הסרעפת, תנועה של כ-1-2 ס"מ
•נשימה מאומצת: נשימה פתולוגית, משהו מפריע להליך הנשימתי, ולכן מושקע יותר מאמץ
•נשימה עמוקה: Tidal volume גבוה שמתחלף בכל נשימה.
שיאפה:
1.סרעפת – דיאפרגמה:
•הסרעפת היא איבר דו-כיפתי הממוקם בגובה צלע 6
•תחל:
-קוסטלי: 6 צלעות תחתונות בצורה היקפית.
-סטרנלי: הסקיפואיד על ידי שני גידים קטנים
-וורטברלי: חוליות L1-3 בצד ימין וחוליות L1-2 בצד שמאל, באמצעות 4 גידים קטנים.
•אחז: Central Tendon
•עצבוב: Phrenic nerve C3-5
•עד גיל שנה הסרעפת מכילה אחוז גבוה של סיבי שריר type 2 , המתעייפים מהר וצורתה שטוחה, עקב מבנה בית החזה.
אצל תינוק הרכב שרירי הנשימה- אחוז נמוך של סיבי type 1- שריר אדום (25%) לעומת מבוגר (55%) ולכן מתעייף יותר מהר
•פעולה:
-בעת כיווץ: הכיפה יורדת למטה, ותוך כדי הירידה למטה:
+הסרעפת דוחפת את הצלעות התחתונות החוצה
+מרחיבה את בית החזה
+מקטינה את הלחץ בבית החזה כאשר נפח בית החזה עולה
+לוחצת על הבטן
•תרומה:
-בנשימה שקטה:
+שני שליש (2/3) מה-TV בישיבה או עמידה. 3/4 מה-TV בשכיבה על הגב.
(כשיש חולשה של הסרעפת נעדיף מצב ישיבה מאחר והתרומה של הסרעפת בשכיבה לתהליך הנשימה גדולה מאוד ולחולה יהיה קל יותר במצב ורטיקלי. בגלל השפעת הגרביטציה והמיטה על בית החזה: בשכיבה, השרירים הבינצלעיים נמצאים יותר נגד כוח הכובד. החלק האנטריורי צריך להתרומם נגד גבריטציה והחלק האחורי צריך לדחוף את המיטה. גם כן, בישיבה, הגרביטציה פועלת על אברי הבטן כלפי מטה ולסרעפת קל יותר לרדת).
+בנשימה עמוקה: מידת התנועה עולה גם בשאיפה וגם בנשיפה, סך הכל 6-7 ס"מ תנועה.
•לילדים יש נשימה יותר סרעפתית- הילד תלוי כמעט לחלוטין בסרעפת לצורך נשימה.
2.Scalene:
•מייצבים צלע ראשונה בשאיפה שקטה
•במאמץ / פתולוגי: מעלים את שתי הצלעות העליונות ומקטנים את הזווית בין צלע 1+2 לבין הצוואר
3.שרירי עזר לשאיפה (עמוקה / מאומצת):
•Sternocleidomastoid (SCM): מעלה את הסטרנום (AP + Elevation)
+מבצע תנועה קטנה שחשובה בטראומה שבה יש פגיעה בחוט השדרה ב-C2-4 (השריר נשאר גם בפגיעה כזו מאחר ויש לו עצבוב קרניאלי)
•External Intercostals: מרימים את הצלעות (AP + Lateral)
+עובדים ומורידים את הצלעות בנשיפה, ובשאיפה הם עובדים גם על מנת לשמר את המרווחים בין הצלעות.
+בנשימות ארוכות גם ה-Internal וה-External עובדים לאורך כל המחזור הנשימתי.
•Upper trapezius: מעלה את חגורת הכתפיים ובעקיפין את כלוב בית החזה, קיבוע הצוואר כך של-Scalene תהיה אחיזה יציבה.
•Pectoralis Major & Minor: עושים Elevation על ידי הרמת הצלעות או ב-Reversed Action משיכתן כלפי הזרועות כאשר הן מקובעות.
•Serratus Anterior and Serratus Posterior Superior- על ידי הרמת הצלעות למעלה.
נשפיה:
•במנוחה:
-הסרעפת עולה חזרה כלפי מעלה באפון פסיבי, הצלעות יורדות למטה, קטן הנפח בבית החזה, הלחץ בבית החזה עולה.
-תכונת Elastic recoil של הריאות: הריאות חוזרות למצב ההתחלתי: הכוח שמושך את הריאות כל הזמן, הכוח שעליו מתגברים כדי להרחיב את הריאות.
-במנוחה באפון נורמלי – אין מעורבות שרירים בנשיפה.
•במאמץ / פתולוגית:
-שרירים אבדומינליים: Transversus, Internal, External and Rectus Oblique.
שרירי הבטן פועלים ב-2 מנגנונים:
א.העלאת הלחץ בתוך בטני: השרירים מתכווצים, דוחפים את אברי הבטן פנימה ולמעלה, אברי הבטן דוחפים את הסרעפת כלפי מעלה.
ב.השרירים מחוברים אל הצלעות, הם מושכים אותם פנימה ולמטה ומקטינים את חלל בית החזה.
-Internal Intercostal
-Serratus Posterior Inferior- שריר גב שמשתתף בנשיפה מאומצת. עושה משיכת הצלעות התחתונות לאחור ולמטה כדי לסייע בסיבוב ויישור הגו. תנועה זו של הצלעות תורמת גם לנשיפה מאומצת.
- Quadratus lumborum- מושך את הצלעות מטה.
מנגנון השיעול:
-בהתחלה לחץ שלילי בריאות, הנשעה על ידי הסרעפת ו-external intercostal muscles
-נכנס אוויר כדי לאזן את הלחץ
-הגלוטיס נסגר
-ואז יש כיווץ של שרירי נשיפה מאומצת, כגון שרירי הבטן, שרירים אינטרקוסטליים, סיראטוס פוסטריור אנפריור, וקוואדרטוס למבורום.
-הכיווץ הנ"ל מעלה את הלחץ בדרכי האוויר
-הגלוטיס נפתח, ומשחרר אוויר במהירות למעלה מ 100 קמ"ש
זרימת אוויר בריאות
זרימת אוויר (airflow) בריאות בעזרת מפל לחצים, יש P1 מצד אחד של הצינור ו-P2 קטן יותר בקצה השני.
הפרש הלחצים (ΔP) הוא מפל הלחצים ההכרחי להזרמה. בסוף השאיפה הפרש הלחצים הוא 0 משום שאין זרימה, בסוף השאיפה יש שבריר שנייה שאין זרימת אוויר ואז הפרש הלחצים הוא 0.
לכן, הן בשאיפה והן בנשיפה, ה-airflow הגבוה ביותר הוא בתחילת השאיפה או הנשיפה.
באקספיריום מאומץ ה-Flow הוא גבוה יותר מאשר באקספיריום רגיל, מכיוון שמפל הלחצים הנותר הוא גדול יותר.
התכווצות שרירי הנשימה (בטן + שיכבה פנימית של שרירים בין צלעיים) בעת אקספיריום מאומץ גורמת ללחץ גבוה בתוך בית החזה ולמפל לחצים גבוה יותר ולכן גם ל-Flow גדול יותר.
בגלל ה-Flow הגדול, אקספיריום מאומץ הוא קצר יותר.
ה-Flow = הפרש לחצים חלקי התנגדות. ככל שהפרש הלחצים גדול יותר ה-flow גדול יותר, ככל שההתנגדות גדולה יותר ה-flow קטן יותר.
תמיד יש התנגדות לזרימה (resistance).
ההתנגדות R תלויה:
* באורך הצינור l – ככל שהצינור ארוך יותר ההתנגדות גדולה יותר, אם האורך גדל פי 2, ההתנגדות גדלה פי 2 והזרם הוא חצי.
* בצמיגות החומר n - ככל שהחומר צמיג יותר ההתנגדות גדלה. אם הצמיגות עולה פי 2, ההתנגדות עולה פי 2, הזרם הוא חצי.
* בקוטר הצינור r - בחזקת ארבע, ככל שהקוטר גדול יותר ההתנגדות קטנה יותר. אם הרדיוס קטן ב-2, ההתנגדות גדלה ב-16 והזרם קטן ב-16.
לכן הרדיוס הקובע את עיקר ההתנגדות.
השחקנים העיקריים הם ה-flow, הפרש הלחצים והרדיוס.
יחס V/Q: (בעמידה)
- בבסיסים יחס V/Q< 1 כי יש יותר פרפוזיה מוונטילציה
- בפסגות יחס V/Q > 1 כי יש יותר וונטילציה מפרפוזיה
למרות שגם וונטילציה וגם פרפוזיה עולים מהפסגות לבסיסים, מידת העלייה של הפרפוזיה הרבה יותר גדולה, וכתוצאה מכך בבסיסים יש יותר Q מ-V ובפסגות יש יותר V מ-Q.
אותו התהליך קורה בשכיבה על הצד: הריאה העליונה תהיה כמו הפסגות בעמידה והריאה התחתונה כמו הבסיסים.
נשימתי
