הטיפול המיטבי הוא בהתאם לגרום, על ידי שימוש בטכניקה המתאימה ביותר לבעיה שזוהתה:
1. טיפול תרופתי-
כמו מרחיבי סמפונות, מרככי מוקוס, הוספת אדים- משפיעים על תרכובת הריר (מוקוס), תנועת הסיליה, קוטר הברונכים ...
2. טיפולים לשיפור ההסעה המוקוסיליארית:
א. ניקוז תנוחתי – Classic \ Modified
ב. Autogenic Drainage
ג. טכניקות הקשה – Vibration \ shaking \ clapping
3. טיפולים לעידוד השיעול / לשיפור שיעול לקוי:
א. ACBT \ FET \ Huff...
ב. שימוש בלחץ – שרירים / Splinting...
ג. שימוש במכשור- Flutter \ acapela \ Triflo...
טיפולים לשיפור ההסעה המוקוסיליארית:
א. ניקוז תנוחתי Postural drainage:
קלאסי:
• מטרה:
על ידי תנוחות שונות מביאים לכך שההפרשות ינועו ממקום שאין בו רפלקס שיעול למקום אחר בו קיים הרפלקס (דור 7-12)
• מנגנון:
דואגים הברונכוס שמנקז את האונה המסוימת יהיה מושפע מגרביטציה והאונה מקבילה:
- אונה עליונה:
* דו"צ- סגמנט אפקלי אנטריורי: ישיבה או שכיבה גבוהה על הגב
* דו"צ- סגמנט אפקלי פוסטריורי: ישיבה כפופה קדימה
* שמאלית, סגמנט אנטריורי: שכיבה גבוהה על הגב עם הגבהה קלה לצד שמאל
* שמאלית, סגמנט פוסטריוי: שכיבה גבוהה על הבטן עם הגבהה קלה לצד שמאל
* שמאלית, סגמנט תחתון (לינגולה): שכיבה על צד ימין עם הטיית הראש למטה (שכיבה טרנדילבורג)
* ימנית, סגמנט אנטריורי: שכיבה על הגב עם הגבהה קלה לצד ימין
* ימנית, סגמנט פוסטריורי: שכיבה על הבטן, עם הגבהה קלה לצד ימין
- אונה אמצעית:
* ימנית: שכיבה הגב, טרנדלנבורג, עם הגבהה לצד ימין
- אונה תחתונה:
* דו"צ, סמגנט אנטריורי: שכיבה על הגב, טרנדלנבורג
* דו"צ, סגמנט פוסטריורי: שכיבה על הבטן, טרנדלנבורג, כרית מתחת לבטן
* דו"צ, סגמנט סופריורי: שכיבה על הבטן, כרית מתחת לבטן
* ימנית, סגמנט לטרלי: שכיבה על צד שמאל, טרנדלנבורג
* שמאלית, סגמנט לטרלי: שכיבה על צד ימין, טרנדלנבורג
• עקרונות ביצוע:
- אצל ילדים קטנים: מבצעים הכל כשהילד על הרגליים שלנו. אצל פגים לא נשתמש בתנוחת טראנדלנבורג.
- תזמון עם תרופות: ביצוע הניקוז התנוחתי לפני או אחרי התרופות תלוי בסוג התרופה.
למשל:
* אם נותנים מרככי מוקוס ומרחיבי סמפונות, הטיפול יינתן אחרי נטילת התרופות.
* אם לוקחים אנטיביוטיקה, תרופות טיפוליות, קורטיקוסטרואידים, הטיפול יינתן לפני נטילת התרופות (לאחר הטיפול החולה "נקי" יותר והתרופות יוכלו להגיע למקום הרצוי)
- תזמון עם אוכל: לא עושים ניקוז תנוחתי אחרי האוכל. למנוע רפלוקס, סיכון לאספירציה, לחץ על הבטן. יש לבצע את הטיפול 20-60 דקות אחרי האוכל. (אצל תינוקות לא נבצע את הטיפול ממש לפני האוכל, משום שכשהתינוק רעב הוא עצבני.
• מה לנקז קודם?
ננקז קודם את האזור המלא יותר, באזור כזה יש סיכון גבוה יותר לאטלקטזיס ולהתפתחות של דלקת ריאות. ואם יש אפשרות לאחר מכן עוברים לאזורים ריקים יותר.
• כמה זמן שוהים בכל תנוחה?
20-30 דקות של טיפול בחולה רגיל, זמן הטיפול יכול להתקצר במידה ומוסיפים טכניקות נוספות בכל תנוחה, בין 3-5 דקות בכל תנוחה. (אצל חולי CF הטיפולים בדרך כלל ארוכים יותר- יכול להגיע עד שעה).
• מתי נבצע את הטיפול ביום?
הזמן בו מבצעים את הניקוז תלוי בזמן בו מצטברות ההפרשות ובמטרה. למשל: אם מדובר על חולה עם הצטברות בלילה, נבצע את הניקוז בבוקר, או אם מעוניינים להשיג איכות שינה טובה יותר ומעוניינים שהחולה יהיה נקי בלילה נבצע טיפול בערב
• באיזו תדירות נבצע את הטיפול?
ככל שהמצב חמור יותר, תדירות הטיפולים תהיה גבוהה יותר.
• התוויות נגד לניקוז תנוחתי (קונטרא-אנדיקציות – ק"א):
- חזה אוויר - pneumothorax
- תסחיף ריאתי - pulmonary embolism
- מפרצת באאורטה - aortic aneurysm
- אירוע מוחי (CVA) אקוטי (24-48)
- לחץ דם גבוה / נמוך / משתנה
- בצקת ריאות – Pulmonary edema: ביטוי לאי ספיקת לב שמאלית
- בצקת במוח
- אוטם בשריר הלב - Myocardial Infraction- MI
- דם בכיח (ק"א יחסית)
- למינקטומי חדש (ק"א יחסית)
- ניתוח קיבוע חוליות צוואר חדש
- ברונכוספאזם אקוטי
- אנמיה
* התוויות נגד במיוחד לתנוחת טרנדילנבורג:
- ביצוע התנוחה לפגים
- יתר לחץ תוך גולגולתי
- בעיית פרכוסים
- היריון / השמנת יתר
- רפלוקס / סכנת אספירציות
• תוצאות פיזיולוגיות לא רצויות אפשריות בגלל ניקוז תנוחתי קלאסי:
1. עלייה בלחץ תוך גולגלתי: בתנוחת טרנדלנבורג הלחץ התוך גולגלתי עולה אצל כולם, אבל בטווח המותר. אסור להשכיב בצורה כזו חולה שיש לו מראש לחץ תוך גולגלתי מוגבר.
2. ירידה ב-PO2: חשובה אספקת דם זמינה, רק כאשר PO2 ירוד מראש ואין כיסוי על ידי הנשמה לא נבצע ניקוז תנוחתי. מצב כזה בתוספת של ניקוז תנוחתי קלאסי, עלול לגרום להתחלה של אריתמיות, אם אין מספיק חמצן הלב מתחיל להעלות את הקצב כפיצוי.
הירידה ב-PO2 נגרמת משתי סיבות:
א. בניקוז תנוחתי יש הערבה של ההפרשות מהפריפריה למרכז וזה חוסם (לא באופן מלא) את דרכי האויר ולכן אצל אותם חולים שאצלם ה-PO2 ירוד מראש, זה עלול להיות מסוכן.
ב. בתנוחת טרנדלנבורג אברי הבטן עולים למעלה ודוחפים את הסרעפת, מה שמקשה על הנשימה, אך עוזרים לסרעפת להגיע למצב הנורמלי (אצל הרבה הרבה חולים כרוניים הסרעפת נמוכה מדי), ובנוסף מאריכים את הסרעפת ומייעלים את כושר הכיווץ שלה.
לכן חשוב שבזמן הטיפול יהיה חמצן בקרבת מקום.
3. עליה בהחזר הורידי: באי ספקית לב (ימנית או שמאלית), הלב אינו מצליח להתמודד עם כמות הדם שמגיעה אליו, ולכן במקרה כזה הגדלת ההחזר הורידי היא בעייתית.
4. ירידה ב-FEV1: לחולים עם בעיה חסימתית יש ירידה ב-FEV1, אם הירידה היא משמעותית זה עלול להוות בעיה מאחר ובניקוז חוסמים דרכי אוויר גדולות באפון זמני כמו כן יש את הבעיה עם הסרעפת.
5. דימום ריאתי: ההחזר הורידי עולה, בהתאם יורת דם מגיע לריאות. מה שגורם לירידה בלחץ ההידרוסטטי ויורת דם יוצא החוצה.
6. רפלוקס: התנוחה מגבירה את הרפלוקס.
• בגלל ששת הסיבות הנ"ל יש לבצע מודיפקציות (ניקוז תנוחתי Modified)
1. הורדה של בית החזה ללא הורדת של כלל הגוף: הרגליים והאגן נשארים במצב מאוזן. בבית אפשר לבצע את זה על ידי כריות מתחת לאגן ולא מתחת לבטן, משום שלא מעוניינים בהגברת הלחץ על הבטן. מודיקפציה זו בשימוש בעיקר בילדים.
2. השכבה לפי סגמנטים רצויים מבלי להרים את הרגליים: בשימוש עם רוב החולים אחרי ניתוחי חזה ולב- אסור להטות אותם, הם חייבים להישאר הוריזנטליים.
נשימתי
