•ריאות ברזל – מדובר על מכשירים גדולים, יקרים וכבדים. חולה המונשם באמצעות ריאות ברזל נידון לחיים של שכיבה.
•Corset- אביזר מפלסטיק שנמצא רק סביב החזה ומשיג אפקט כמו של ריאת ברזל. בצורה כזו הרבה מהסיבוכים לא קיימים (אין הפרעות המודינאמיות, אין Tube שמגרה הפרשות...). החיסרון הוא שיש נטייה גדולה יותר להתמוטטות של דרכי אוויר העליונות.
II.הנשמה בלחץ חיובי (PPV):
יכול להיות חודרנית (טובוס, טראכוסטומי) או לא חודרני NIPPV = BiPAP.
יתרונות הנשמה שאינה חודרנית = חיסכון בחלק מהסיבות של הימנעות מסיבוכים.
הנשמה חודרנית דרך טובוס:
חלוקה ע"פ המרכיב שקובע את מחזור הנשימה.
המכונה דוחפת אוויר פנימה = שאיפה, וכשמפסיקה דחיפת האוויר = נשיפה.
מספר דרכים להחלטה לגבי מתי תפסיק השאיפה:
•הלחץ שנקבע הושג (לפי סנסור במכונה) – החיסרון בצורה זו הוא שאם לחולה יש בעיה בהיענות הריאות – המכונה תגיע מהר ללחץ שנקבע מבלי שהחולה יקבל מספיק נפח. זה בעייתי אם מדובר על מצב שהתפתח כמו פיברוזיס או חסימה מכל סיבה כמו הפרשות.
•נפח שנקבע שוגר – יכולה להיות בעיה אם המערכת נפתחה במקום כלשהו. כמו כן יש בעיה מאחר שהמכונה יכולה לעלות ללחצים גבוהים מאוד ע"מ לשגר את אותו הנפח (סיכון לברוטראומה) ולכן יש להגביל את הלחץ. לחץ גבוה מ-40 ס"מ מים מהווה סיכון ממשי לברוטראומה (מגדירים PiP - Peak Inspiratory Pressure ל-40).
•הזמן שנקבע חלף.
בין אם ההנשמה פועלת על עיקרון לחץ או נפח – קיימות כ-10 שיטות (Modes) להנשמה = "מידת העזרה" / "מידת הנוחות למטופל".
Modes של הנשמה חודרנית בלחץ חיובי:
1.Controlled MV- CMV - המכונה אחראית על הכל (קובעת נפח ולחץ). מגדירים לה VT רצוי, תדירות (כמה פעמים בדקה)- היתרון הוא שאפשר לדעת בדיוק כמה החולה מקבל. שיטה זו מתאימה לחולה שאין לו אפילו "דרייב" נשימתי.
הנשמה מסוג זה מסייעת להגדלת ה- Tidal Volume וזאת מכוון והמכונה משתלטת לחלוטין על הנשימה של המטופל ומכניסה לו כמות אוויר בכל נשימה הנקבעת מראש על ידי הרופא ובכך מאפשרת אוורור מספק של הריאות (הוצאת CO2)
2.Assist CMV- ACMV - בכל פעם שהמכונה "מרגישה" שהחולה מנסה להתחיל שאיפה היא נכנסת לפעולה ומכניסה כמות של אוויר (מגדירים ללחץ שנמוך מ 2- ס"מ מים). אפשר להדיר VT אבל לא יודעים מה יהיה הקצב (תלוי כמה פעמים החולה ינשום בדקה). היתרון הוא שהחולה "מתחיל משהו"= הגירוי לנשימה נשמר.
החיסרון בשתי השיטות (ACMV, CMV) המכונה מבצעת את העבודה הנשימתית, וזה יגרום לאטרופיה של שרירי הנשימה. חיסרון נוסף של ACMV הוא שלא יודעים כמה החולה יקבל.
3.Intermittent Mandatory Pressure- IMV - חלק מהנשימות מגיעות מהחולה וחלק מהמכונה. שיטה זו פיזיולוגית יותר ונותנת אפשרות לשרירי הנשימה לעשות את העבודה לאורך כל הדרך. מכוונים את המכונה בהתאם ליכולתו של החולה. הבעיה בשיטה זו היא בתזמון – יכול להיות מצב שבו החולה עשה שאיפה, הוא כעת מוכן לנשיפה, אך המכונה מכניסה.
4.Synchronized IMV- SIMV - שיטה זו פותחה ע"מ להתגבר על החיסרון של IMV. יש סנסור שחש את המתרחש מבחינת לחצים בדרכי האוויר של החולה (אם יש לחץ שלילי המכונה מחכה).
יכול להיות שהחולה נשם בצורה מסוימת כאשר כיוונו את המכונה, אך עכשיו התבנית הנשימתית שלו שונה ולכן פיתחו שיטה נוספת:
5.Mandatory Minute Volume- MMV = Adaptive Support Ventilation- ASV- מגדירים כמה ליטרים על המכונה לתת בדקה (מגדירים Minute Ventilation) המכונה היא יחידה ממוחשבת עם חיישנים, והיא מודדת בכל 5-10 שניות כמה המטופל לקח ונותנת את מה שנשאר מהכמות הרצויה,
מכונה כזו כל הזמן מתקנת / מתאימה את הנפח.
-Inverse Ratio Ventilation- IRV - בשיטה זו הופכים את זמן השאיפה והנשיפה. באופן נורמאלי, שאיפה קצרה מנשיפה, ישנם חולים שאצלם יש צורך להפוך את היחס כדי לתת יותר זמן לשאיפה – צורה זו לא נעימה לחולה מאחר והיא פועלת כנגד הדחף הטבעי. יכול ליצור בעיה בהחזר הוורידי עקב לחצים. משתמשים בשיטה זו בחולים עם ARDS.
-Pressure Support Ventilation- PSV = Inspiratory Pressure Support- IPS - זו לא בהכרח צורת הנשמה נפרדת, אך היא יכולה גם לעמוד בפני עצמה. בשיטה זו, המכונה עוזרת גם בנשימות שהחולה לוקח ספונטאנית – ז"א ששיטה זו מתאימה רק לחולים שיש להם איזושהי נשימה ספונטאנית. המכונה מבטיחה למעשה שהחולה יגיע ללחץ אטמוספרי מסוים. כך מגדיל את ה-TV. החולה קובע באיזו צורה ייקח אוויר. אם החולה בתהליך של גמילה, מורידים את מספר הנשימות שהמכונה נותנת – יכולים לחזק את כל הנשימות ע"י PSV בגמילה מהמכונה.
-Volume Support Ventilation- VSV - אותו הדבר כמו PSV אך כאן מדובר על נפח.
-Independent Lung Ventilation- ILV - האפשרות להנשים כל ריאה בנפרד.
-High Frequency Ventilation- HFV - נותנים נשימות בקצב גבוה מאוד, הורדה של עומק נשימה או של VT על מנת למנוע ברוטראומה.
אחד הפרמטרים המשותפים לכל מכשירי ההנשמה הוא הוספת PEEP- Positive End Expiratory Pressure:
ניתן להוסיף PEEP בכל צורות ההנשמה. זוהי תמיכה שנותנים בסוך הנשיפה, נותנים לחץ חיובי בנשיפה (כשהחולה נושם ספונטאנית זה נקרא CPAP).
אצל חולה מונשם: בסוף שאיפה יש לחץ גבוה בריאות, המכונה מפסיקה לדחוף, בית החזה מלא, הריאה מנופחת, בית החזה בחוץ. השאיפה היא לחזוק למצב מנוחה, אוויר יצא החותה עד שיגיע ללחץ הסביבה, אם לקראת סוף הנשיפה המכונה תתחיל להזרים לחץ (התנגדות) לנשיפה, יישאר יותר אוויר בפנים = נותנים נקודת איזון חדשה.
אם נותנים למשל 5 ס"מ מים של PEEP – במקום שהנשימה תיעצר ב-0, היא תיעצר מוקדם יותר באותה נקודת ה-PEEP שנקבעה. כלומר, בשיטה זו "משנים את לחץ הסביבה" = "מגדילים את לחץ הסביבה".
אצל חולה שנושם באפון עצמוני (מסכת CPAP): כשנושמים, הלחץ בבית החזה נעשה שלילי, לכן אוויר נכנס עד שיש שוויון לחץ בפנים ובחוץ, ואז יש הרפיה של הסרעפת, ירידה של בית החזה, מפתחים לחץ שלילי, בסוף השאיפה הלחץ הופך לחיובי, ואז מתחילה נשיפה כנגד המסכה, במסכה יש לחץ חיובי של 5 ס"מ מים לדוגמא, נושפים עד שמגיעים לאותה רמת לחץ שהמסכה נותנת.
ה-PEEP וה-CPAP גורמים לקיצור הנשיפה, בעצם משנים את המיקום (לא גודל ולא נפח) של ה-VT- במקום שהוא יהיה סביב ה-0. הוא נמצא סביב הלחץ שקבענו.
סיבות לשימוש ב-PEEP:
•מעלה VT (לא נפח): מעלה FRC באפון מלאכותי = בעת בעיה חמצונית, מבטיח שכל הזמן יהיה מספיק חמצן במערכת שיכול להשתתף בשחלוף הגזים ו-CO2 יצא. כתוצאה מהגדלת FEC, היחס של V\Q משתפר, ואז יש ירידה במצב של שאנט, ואז יש פחות היפוקסמיה (אין כמות גדולה של דם שלא מתחמצנת וחוזרת למערכת), אם יש פחות היפוקסמיה זה מאפשר להקטין את רמת ה-FiO2 (הקטנת כמות החמצן שניתנת), מה שמפחית את הסיכון להרעלת חמצן.
•במידה והחולה נושם באפון ספונטני, זה מוריד את עבודת הנשימה (הקושי של החולים הוא בעצם התעייפות). על ידי שהבועיות קצת מנופחות, מקלים על ה-WOB.
בחולה מונשם אין משמעות ל-WOB. ועל ידי זה שהיענות הבלון תהיה טובה יותר, המכונה לא תעבוד בלצים גבוהים מאוד. מרימים VT, היענות גדלה, ניתן להשתמש בלחצי הנשמה נמוכים יותר = הקטנת סיכון לפנאומוטורקס.
•אצל האדם הבריא, ה-CV (הנקודה שבה מתחילה התמוטטות דרכי האוויר) מתרחש קרוב ל-RV. במצב פתולוגי (שמנים, מעשנים, מבוגרים, חולי ריאות), ה-CV עולה = קורה מוקדם יותר במעגל הנשימתי, אפילו בתוך ה-VT. אם ה-CV נמצא גבוה ומעלים את ה-VT על ידי PEEP, גורמים לכך שה-CV יהיה מתחתיו = יותר דרכי אוויר פתוחות, יותר בעויות מתאווררות, מה שמונע התפתחות תמט ושיפור ביחס V\Q.
-במצב של PEEP גבוה האוויר ימצא יותר זמן בריאות ולכן כנראה שנפח האוויר בריאות יהיה גדול יחסית, ואז נראה מצב של Hyper inflated chest
-במצב של PEEP אנו נראה ש החמצון יעלה, קצב הנשימה ירד וההחזר הוורידי ירד בגלל עליית הלחצים בתוך בית החזה.
התוויות נגד (קונטרא אינדיקוציות) / הגבלות:
-שברים / חתכים / כוויות בפנים: במצבים אלה בעייתי להצמיד את המסכה מאחר והיא צריכה להיות מהודקת.
-ניתוחים – Esophageal, Tracheal: בגלל עליית הלחץ.
-סיכון להקאה: סיכון באספירציה- המסכה מהודקת לפנים, ואם יש נטייה להקאות אסור להשתמש במסכה, אפשר אולי להשתמש במסכת אף בלבד.
-בהיפרקפניאה / היפרוונטילציה: כאשר החולה נמצא במצב של היפווונטילציה הוא נושם מעט מדי ואם הקשה עליו יותר הוא עלול להוריד את הנשימות מאחר וזה מעייף מאוד להוציא אוויר כנגד התנגדות. זה יכול למנוע אטלקטזיס ולכן אם יש כוח לפתוח אפשר להשתמש ב-CPAP.
BiPAP
טכניקת הנשמה בלחץ חיובי. מנשימה את החולה באפון שאינו חודרני (לא דרך טובוס).
קובעים שתי דרגות לחץ:
1.הלחץ בו המכונה תדחוף אוויר אל החולה (חמצן מהמכונה + אפקט ברונלי = מאוויר החדר)- ניתן לעשות CMV, IMV, וכו'. כמו במכונות הנשמה רגילות.
2.הלחץ שמגביל את היציאה.
המכונה נעה בין שתי רמות הלחץ בשאיפה ובנשיפה.
ה-BiPAP שימוש לאנשים שזקוקים לתמיכה בלילה. מונע Sleep Apnea. כמו כן יכול לעזור לכל חולה שזקוק לתמיכה נשימתית כלשהי.
האפשריות הן מסכת אף, ואם האדם לא מסתדר אפשר לשים מסכה על האף והפה.
III.שיטת נוספות לשיפור החמצן ופינוי CO2:
בשיטות אלה מוצאים דם מחוץ לגוף, הדם עובר העשרה בחמצן, הוצאה של CO2, ומחזירים את הדם בחזרה.
ECMO= עובד מצוין בפגים ובתינוקות, מונע נזקים לריאות. במבוגרים לא הראו חד משמעית שיפור. זוהי טכניקה עם הרבה מאוד סיכונים (זיהומים, טרומבוסים, אמבולי), מכשירים יקרים מאוד. לפעמים משתמשים בטכניקה זו כגשר לתקופת זמן שהחולה מגיע להשתלה.
נשימתי
