COPD היא מחלת ריאות חסימתית כרונית, בד"כ פרוגרסיבית, מאופיינית בירידה בשיעורי זרימת האוויר בסמפונות, מלווה בתגובת ריאות דלקתית לחלקיקים מזיקים או גזים (עיקר הסימפטומים שרואים הם בגלל התהליך הדלקתי).
יש שני מרכיבים ל-COPD:
- אמפיזמטי (הרס של האלבאולי)
- ברונכיטיס (הפרשות יתר, שעם הזמן חוסמות את דרכי האוויר).
בשני המרכיבים מתקבלת הגבלה בזרימת האוויר בדרכי האוויר.
יש חולים שהמרכיב האמפיזמטי יותר דומיננטי אצלם, ויש כאלה עם מרכיב ברונכיט דומיננטי יותר, ויש כאלה שאצלם שני המרכיבים שווים.
10% מחולי ה-COPD הם עם מרכיב אסמטי.
בכל חולה COPD יש גורם מזיק ראשוני כלשהו שאליו נחשף האדם:
עישון (טבק), מזהמי אוויר וכדומה.
ומצד שני, יש פקטורים גנטיים תורמים שיכולים להחמיר את החשיפה או לחילופין להגן מפני החשיפה.
יכולים להיות גם גורמים גנטיים שגורמים באפון ראשוני למחלה.
הסתכלות
אמפיזמה – Pink Puffer
-קיבוע הידיים על מנת שה-Pectoralis יעבוד ב-Reverse action
-שקעים- רטרקציות כתוצאה מלחצים שליליים
-היפרטרופיה של שרירי הנשימה (SCM, טרפזיוס)
-אדמומיות בפנים- צבירה של CO2 (ואזודליטציה), לחולים מסוג זה אין כל כך בעיה עם סטורציה
-Cachexia- כתוצאה מהוצאת אנרגיה מרובה על נשימה
-Pursed lip breathing- חסרה רקמה שתחזיק את דרכי האוויר פתוחות ולכן החולה מצר את המרווח בין השפתיים.
-חזה חבית
-בבדיקת ניקוש- הדיות
ברונכיט – Blue Bloater
-תנוחה- תשוש, קיבוע של הזרועות
-כיחלון פריפרי ומרכזי- המוגלובין לא רווי (=ירידה ב-PaO2 וקרוב לוודאי, תלוי בכמה הירידה, שיש לו פוליציטמיה
-כיוח ושיעול
-נראה מותש
-שימוש ב-SCM ובשרירי עזר לשאיפה
-Clubbing
Hoover sign
זה מתייחס לתנועה כלפי פנים של כלוב הצלעות התחתונות במהלך השאיפה, במקום החוצה כרגיל - מרמז על סרעפת שטוחה אך מתפקדת, הקשורה לעיתים קרובות ל- COPD
רנטגן
באמפיזמה, נפח ריאות גדול מכוון ומדובר במחלה חסימתית הגורמת לצבירת נפחי אוויר גדולים בריאות הדוחפים את הסרעפות למטה ומשטיחות אותן וגם לוחצות על הלב, יש אובדן של רקמת חיבור בריאות ולכן הריאות יהיו מושחרות עם סרעפות מושטחות וצל לב צר.
בדיקת תפקודי ריאות
גרף המראה השפעת של גיל ועישון:
ציר X = גיל. ציר Y = אחוז של FEV1, בהשוואה לתפקודי ריאות של אדם בריא בגיל 25.
-ניתן לראות שעם הגיל, באפון טבעי, יש ירידה ב-FEV1
-אצל אדם מעשן (קופסא ליום לאורך שנים): ניתן לראות ירידה משמעותית ב-FEV1, וכבר בגיל צעיר מאוד מגיעים למצב של Disability.
-אדם שהפסיק לעשן בגיל 45: מצליח "להתחמק" מפטירה מוקדמת.
-אדם שהפסיק לעשן בגיל 65: נמצא כבר בתוך ה-Disability" אבל ניתן לראות שיש מעט הארכת חיים.
תרומת העישון ל-COPD:
הריאות נחשפות לחלקיקים המזהמים בעשן הסיגריות. מופעלים שני מנגנונים במקביל:
1.שפעול עצבים סנסורים: גדילה והפרשת יתר של מוקוס = ברונכיטיס כרונית
2.מקרופגים מגיעים לאלבאולות, המפרישים חומרים כמוטקטים שמזוהים עם הדלקת, המושכים לאזור נויטרופילים המפרישים החוצה כמויות של אנזימים שגורמים להרס של הרקמות = אמפיזמה.
חלק מהתהליכים שמתרחשים הם הפיכים, ולכן גם הפסקת עישון בגיל 45 תעזור, אך ישנם גם תהליכים שאינם הפיכים.
תהליכים הפיכים:
•הצטברות תאי דלקת, אקסודט בברונכים: הפיך במידה ומסלקים את הגורם המגרה, ההפרשה יורדת בהדרגה.
•שריר חלק מגיב בכיווץ לגירוי המתמשך
•היפראינפלציה דינאמית: כתוצאה ממאמץ צוברים (כולאים) יותר ויותר אוויר (מצב זה עלול להשטיח את הסרעפת, מה שגרום לכיווץ סרעפת פחות יעיל).
•MUSCLE DISUSE- בעקבות חוסר פעילות שרירי הנשימה. אימוני כוח יעילים להגדלת מסת השריר וכוחו ומשפרת איכות החיים
תהליכים לא הפיכים:
•פיברוזיס שגורם להיצרות דרכי האוויר.
•אובדן ה-Elastic Recoil בעקבות הרס של רקמת הריאה עצמה.
•בגלל המתיחה של האלבאולי תהיה נטייה של דרכי האוויר לקרוס מוקדם יותר בנשיפה: כשנהרסים האלבאולים אין רקמה תומכת שמאפשרת Interdependence.
אבחנה של COPD:
•סימפטומים:
-שיעול
-ריבוי הפרשות וכיוח
-קוצר נשימה (מרכיב משמעותי ככל שהמחלה מתקדמת יותר)
-נשיפה מאורכת
•חשיפה לגורמי סיכון:
-עישון
-סביבה מזוהמת
-עיסוק
•בדיקת ספירומטריה
-הבדיקה נותנת אבחנה חד משמעית.
ספירומטריה:
בדיקת Gold Standard לאבחנת ולהערכת מחלת COPD- בדיקה קלה לביצוע הן מבחינת המטפל והן מבחינת המטופל:
נותנים לחולה צינורית ומבקשים ממנו:
1.שאיפה עמוקה ומלאה
2.נשיפה הכי מהירה (FEV1) והכי ממושכת (FVC)
השוואת תוצאות ספירומטריה של חולה COPD לאדם בריא:
-FVC: האדם הבריא מוציא בערך 5 ליטרים, לעומת החולה החסום מוציא בערך 4 ליטר
-FEV1: האדם הבריא מצליח להוציא בערך 4-ליטר מתוך ה-5 (80% ויותר מסך כל מה שיוציא), לעומת האדם החסום מוציא רק 60%.
אמפזימה:
הבועיות עצמן לא גדלות, אלא כמה בועיות מתחברות יחד (הקירות של האלבאולי נאכלים), ומתקבלות בולות אמפיזמתוטיות. הדבר הזה גורם לכך שה-Elastic Recoil ירד, ובכך ההיענות לכניסת האוויר גדלה, אך יש כליאה של אוויר. הבולות יכולות להתפוצץ כתוצאה מלחצים גדולים כמו שיעול, וזה עלול לגרום לפנאומוטורקס.
ספירומטריה סטטית של חולה אמפיזמתי:
-ה-RV גדול מאוד: יש כליאה של יותר ויותר אוויר
-הגדלת ה-RV באה על חשבון הקטנה של ERV, ועוד יותר על חשבון הקטנה של IRV (יש מעט מאוד רזרבה שאיפתית)
-ה-TV נמוך: במטופל קשה, ניתן להניח כי על רקע הירידה בכח הכיווץ של שרירי הנשימה, וזה יגרום לירידה ב-TV.
-FRC גדול, לא יעיל ולא פונקציונלי: באמפיזמה מדובר במחלת ריאות חסימתית, קושי להוציא אוויר ולכן בסוף נשיפה רגועה יש יותר אוויר בריאות וזו ההגדרה של FRC
דירוג COPD לפי רמות חומרה:
מקובל לדרג את חומרת ה-COPD לפי היחס FEV1\FVC ולפי ה-FEV1 כערך אבסולוטי (משווים לנורמה לפי גיל ומין).
דרגה 0 – בסיכון: תפקודי ריאות תקינים (ספירומטריה תקינה) ולכן לא נחשבים כחולי COPD, תסמינים כרוניים (שיעול וכיח) ואפשרי שתהיה חשיפה.
דרגה 1 – COPD קל: עם או בלי תסמינים. היחס FEV1\FVC < 0.7. ו-FEV1 קטן או שווה מ80% מהצפוי לפי גיל וגודל גוף.
דרגה 2 – COPD בינוני:
-A-2 בינוני קל: FEV1 = 50-79% מהצפוי, היחס FEV1\FVC<0.7
-B-2 בינוני קשה: FEV1= 30-49% מהצפוי, היחס FEV1\FVC<0.7
דרגה 3- COPD קשה: FEV1<30% מהצפוי או אי ספיקה נשימתית / לב ימנית + FEV1<50% מהצפוי, היחס FEV1\FVC<0.7.
טיפול ב-COPD
האסטרטגיה הטיפולית מחולקת לפי שלבי המחלה. בכל שלב מתקדם רלוונטי גם הטיפול של השלבים לפניו.
נכון לכל השלבים: הימנעות מחשיפה לגורמי סיכון.
1.מחלה קלה (Mild): מרחיבי סמפונות בעת הצורך.
2.בינוני קל (Moderate A-2):
-טיפול קבוע במרחיבי סמפונות (סוג אחד או יותר (קוקטייל))
-קורטיקוסטרואידיים בשאיפה (ICS): יעיל בהפחתת הסימפטומים מאחר ומטפל במרכיב הדלקתי
-שיקום נשימתי: אפשר לשמר בצורה אפקטיבית יותר אם מתחילים שיקום בשלב מוקדם יותר, אך זה מכוסה מבחינה כלכלית רק בשלב זה.
3.בינוני קשה (Moderate B-2): קורטיקוסטרואידיים לא רק בשאיפה, גם דרך הוריד, בתקופות החמרה.
4.קשה (Sever):
-טיפול ממושך בחמצן (בהתאם להוראות הרופא המטפל)
-ניתוח: במידה והמטופל מתאים
זהירות במתן חמצן אצל חולי COPD
א יס"ק נשימתית כרונית: המניע של אדם תקין לקחת נשימה נוספת כל הזמן זוהי העלייה ברמת ה-CO2 (כמות גדולה של CO2 נותנת גירוי למרכז הנשימה). לחולים עם בעיות נשימתיות כרוניות יש בד"כ צבירה של CO2 והם רגילים לחיות עם רמות גבוהות - לכן כמות הבאה זוהי רמת ה- O2. לכן, אם יקבלו חמצן בריכוז גבוה הסיכון הוא הפסקת נשימה או הורדת עומק וקצב נשימות באופן משמעותי ע"י דיכוי מרכז הנשימה.
Six or 12 minutes walking test
מבחן הליכה, מהווה Gold standard (לא אצל חולים עם התקף אקוטי או עם החמרה). חשוב לבצע את המבחן כנקודת ייחוס לשיפור וגם כטיפול. יש קורלציה גבוהה בין תוצאות המבחן לבין חומרת המחלה, איכות החיים ותוחלת החיים.
נשימתי
