שמאלי – מצב הbase line (בסיס).נורמלי.
אמצעי – לאחר חשיפה לאנטיגן , היצרות של דרכי הנשימה. גורם לתגובתיות יתר
ימני – לאחר מתן אטרופין דרכי הנשימה התרחבו שוב.חוזרים למצב הבסיס.
פתופיזיולוגיה
הגירוי שנגרם בעץ הריאתי גורם לתהליך דלקתי.
התאים האופייניים המשתתפים בתהליך הדלקתי הם תאי דלקת מסוג אוזינופיל eosinophils – תאי דלקת, תת קבוצה של תאי הדם הלבנים WBC (באסטמה הם התאים הפעילים ביותר, אך יש תאים נוספים שפעילים). סוג נוסף שכיח של תאים הפועלים באסטמה: basophils.
שני סוגי התאים בתגובה לגירוי משחררים חומרים מתווכי דלקת שמטרתם היא להרחיב ולעורר את התהליך הדלקתי לקבוצות תאים אחרות וגם לאותה קבוצה עצמה (תאי דלקת שמפרישים מתווכי דלקת שמגייסים עוד תאי דלקת שמפרישים עוד מתווכי דלקת וכך הלאה). יש כ70 סוגים של מתווכי דלקת באסטמה.
סוגי מתווכי דלקת באסטמה: היסטמין, bradykinin, leukotriene ו prostaglandin.
איך התהליך הנ"ל גורם לאסטמה?
התהליך קורה בדופן דרכי הנשימה (=בדופן העץ הריאתי הדלקתי) ומוביל בסופו של דבר לשלושה תהליכים:
1.יצירת בצקת של דופן דרכי הנשימה.
2.הצרות והתכווצות של דרכי הנשימה.
3.יצירה והפרשה מוגברת של ריר מהתאים האפיתיליאליים בדרכי הנשימה.
התוצאה הסופית של שלושת התהליכים הנ"ל: התכווצות והעלאת ההתנגדות של דרכי הנשימה.
תמיד יש התנגדות לזרימה (resistance).
Flow = הפרש לחצים חלקי התנגדות. ככל שהפרש הלחצים גדול יותר ה-flow גדול יותר, ככל שההתנגדות גדולה יותר ה-flow קטן יותר.
ההתנגדות R תלויה:
באורך הצינור l – ככל שהצינור ארוך יותר ההתנגדות גדולה יותר, אם האורך גדל פי 2, ההתנגדות גדלה פי 2 והזרם הוא חצי.
בצמיגות החומר n - ככל שהחומר צמיג יותר ההתנגדות גדלה. אם הצמיגות עולה פי 2, ההתנגדות עולה פי 2, הזרם הוא חצי.
בקוטר הצינור r - בחזקת ארבע, ככל שהקוטר גדול יותר ההתנגדות קטנה יותר. אם הרדיוס קטן ב-2, ההתנגדות גדלה ב-16 והזרם קטן ב-16.
לכן הרדיוס הקובע את עיקר ההתנגדות.
במקרה של אסטמה הקוטר משתנה ומאוד משפיע והקטנתו מעלה את ההתנגדות והיא משפיעה על ה- Flow= airflow limitation (=הגבלה בזרימת האוויר)
זיהוי ומדידת חומרת ההתכווצות
כאשר יש התקף אסטמה ישנה היצרות של דרכי הנשימה שתורגש בעיקר באקספיריום. ומכאן אנו מבינים כי אסטמה היא מחלה אקספירטורית. אם ההיצרות היא מאוד משמעותית אז תהיה גם בעיה אינספירטורית, (קורה בד"כ בהתקף קשה)- במצב זה, כאשר ננסה להקשיב לאינספיריום- לא נשמע כלום, הם ממש לא מצליחים להכניס אוויר= quiet lunges (=ריאות שקטות)- הFLOW כל כך ירוד עד כדי כך שלא שומעים אותו- כאמור זהו ביטוי להתקף קשה מאוד, בשלב מסוים החולה נכנס למצב של עייפות- קוצר הנשימה גורם לו להתעייף דבר שהופך את מצבו לחמור יותר ואף עלול להוביל למוות. בד"כ (בהתקפים שאינם מאוד קשים) נשמע אינספיריום תקין.
Peak flow
נבדוק את הflow שיוצא מריאות החולה ע"י נשימה בספירומטר. נבקש מהחולה לנשום עמוק עד ל TLC ושיוציא אוויר עד לRV.
נבדוק את ה peak flow ע"י הפרמטר הראשון האובייקטיבי שיכול להעיד על flow limitation: מכשיר פשוט ביותר שנקרא peak flow meter שע"י אקספיריום אחד מודד את הflow ביחידות של ליטר/דקה. מכשיר המראה רק את המקסימום זרם שיוצא מהריאות.
ה- peak flow תלוי בעיקר בגיל, במשקל ובמוצא (בפרמטרים דמוגרפיים וגופניים).
כדי לדעת אם התוצאה תקינה, יש לגשת לטבלאות המסודרות על פי פרמטרים שונים ומחשבות מהו ערך תקין ומה לא. בחולי אסטמה פחות מעניין אותנו המספר האבסולוטי כי ברור שמצבו של החולה לא לגמרי תקין, מה שחשוב לנו לבדוק זה את ה- peak flow הנוכחי ביחס למדידות קודמות (האם היה שיפור או החמרה- אם ביום אחד היה לו 300 ולמחרת 350 לדוג' משמע כי מצבו השתפר).
FEV1
מדד נוסף ומדויק יותר הוא ה FEV1, נמדד בשנייה הראשונה של האקספיריום= כמה נפח מוציא בשנייה הראשונה.
אצל חולה אסטמה טיפוסי גם הpeak flow וגם הFEV1 נמוכים. גם מדד זה תלוי בפרמטרים דמוגרפיים וגופניים ולכן גם אותו נשווה לאוכלוסייה הנורמלית ע"י טבלאות. הטבלאות מחשבות כמה אחוז FEV1 של חולה מסוים ביחס לאוכלוסייה הבריאה (בהתאם לפרמטרים השונים), כלומר הוא נמדד באחוזים. מתחת ל80% מעיד על בעיה. 80-100% לאו דווקא מראה על בעיה.
*בבדיקת תפקודי ריאות, באסטמה, נראה עקומה עם בטן כזאת וPeak flow נמוך.
Methacholine Challenge Test
מדובר ב- Test לאבחון אסטמה, זה הוא טסט בו נותנים לחולים באינהלציה חומר המעורר את המערכת הפרהסימפטטית ורוצים לראות האם הוא יגרום להם להתקף.
מבחן חיובי מעיד על אסטמה.
הגירויים לתהליך הפאתופיזיולוגי
אינטרינסים (פנימיים):
-סטרס, חרדה, התרגשות – תהליך דלקתי שמקורו בתהליכים פנימיים, ללא זיהום (יש קבוצה עצומה של מחלות דלקתיות שאינן זיהומיות כמו מחלות פרקים, כליות, לופוס).
-מאמץ גופני (עצם ביצוע המאמץ)
-הריון.
אקסטרינסים (חיצוניים):
-אבק (=קרדית אבק הבית), הפרשות מקקים.
-שאיפת חומרים מעוררים כמו עשן סיגריות, ריחות קיצוניים, זיהום אוויר (תוצרי פליטה של מכונות..).
-חשיפה לזיהום – לפעמים אסטמה כן יכולה להיות דלקת זיהומית כמו בחשיפה לווירוס (כמו וירוס שפעת רגיל שהוא שכיח כמעורר אסטמה).
-תרופות– ישנן שתי קבוצות עיקריות של תרופות שעשויות לגרום לאסטמה:
1.חוסמי בטא – תרופות שניתנות למחלות לבביות שונות וכן ליתר לחץ דם.
2. נוגדי דלקת שהם לא סטרואידים (= NSAID) כמו אדוויל (תרופות נוגדות כאב).
גם אצל אדם בריא, כשעה עד שעתיים אחרי המאמץ ובעיקר אצל אנשים שלא בכושר יופיע שיעול אך זהו לא התקף אסטמה (=מאמץ גופני גורם לתגובתיות של העץ הריאתי).
הסתמנות קלינית- הסימפטומים השכיחים של אסטמה
-קוצר נשימה: טכיפניה, טכיקרדיה, שימוש בשרירי עזר, אי שקט (או הפוך פסיבי), Pulsuss pardoxus (שינוי לחצי הדם)...
-שיעול – נוצר כתוצאה מהיצרות וחסימה של דרכי הנשימה, בד"כ שיעול לילי .
-צפצופים בנשימה – בד"כ צפצופים אקספירטורים.
-סטורציה ירודה בהתקף חריף.
בבדיקות מעבדה: בדיקת גזים בדם העורקי – אצל חולה אסטמה בהתקף קל ובינוני רמת הפחמן הדו חמצני היא זו שמושפעת (ולא רמת החמצן) ובד"כ יורדת עקב מנגנון פיצוי של היפרונטילציה. בהתקף קל מאוד אין שינוי כלל.
טיפול
הבעיה היא תהליך דלקתי ולכן נשתמש בתרופות נוגדות דלקת:
1. סטרואידים
נוגדי הדלקת היחידים שיעזרו-יסוד הטיפול באסטמה (לדוגמא: prednisone) . ישנם סוגים שונים של סטרואידים.
אלו הן תרופות שבד"כ נחשבות כפועלות לאט (לוקח דקות ארוכות עד שעות עד שהן משפיעות כיוון שהקולטן שקולט את הסטרואידים הוא תוך תאי לעומת ונטולין ואדרנלין לדוגמה שהקולטן הוא על פני ממברנת התא ולפיכך עובדים מהר בהרבה יותר)- מהירות ההשפעה משתנה קצת בין הסוגים השונים של הסטרואידים ולכן בהתקף נראה את השפעתם רק לאחר זמן מה.
דרכי מתן של סטרואידים משתנות: אינהלציה (מערכת הנשימה), בליעה (מערכת העיכול) או ישירות לדם. ההחלטה כיצד לתת את הסטרואידים תלויה בחומרת ההתקף: ההשפעה הכי מהירה והזמינה ביותר היא הזרקה ישירות לדם אך החיסרון הוא שבדרך זו ישנה השפעה סיסטמית על כל המערכת, כך גם בבליעה. באינהלציה לעומת זאת ההשפעה היא מקומית ולכן מתן סטרואידים בשאיפה זהו הטיפול השכיח ביותר באסטמה (15-20 דק' עד ההשפעה). משתמשים גם בסטרואידים בשאיפה לא רק בזמן התקף אלא גם בכדי למנוע את ההתקף הבא במקרים אשר ההתקפים צפופים (נרצה למנוע שיגיע ההתקף הבא). בהתקף יותר קשה נעבור לבליעה ובהתקף חמור נזריק סטרואידים ישירות לדם.
הסטרואידים פוגעים בתפקוד של תאי דלקת ולכן מפחיתים מאוד את התהליך הדלקתי ואת הפעילות של התאים הדלקתיים שמקטינה את הפרשת מתווכי הדלקת-אין סלקציה, הם עוצרים כל תהליך דלקתי באשר הוא ולכן לא תמיד טוב.
הסיבוך העיקרי בטיפול בסטרואידים הוא דיכוי של מערכת החיסון: אנשים המטופלים בסטרואידים חשופים יותר לזיהומים אך יחד עם זאת, תופעות לוואי של תרופות אלו תלויות במינון ובמשך הטיפול- חולי אסטמה לוקחים בד"כ סטרואידים לזמן קצר (=זמן ההתקף) ובמינון נמוך ולכן אין דיכוי של מערכת החיסון אצלם. בנוסף, קבלת סטרואידים באינהלציה (נשימה) לא מדכאת את מערכת החיסון כי זה משפיע רק על דרכי הנשימה (משפיע מקומית כאמור) אך גורם פעמים רבות לדלקת פטרייתית של הפה, הלשון ודרכי הנשימה-כיסוי לבן על הפה והלשון כתוצאה מהטיפול הסטראוידלי (=oral rash) (בפטריות אלו ניתן לטפל בקלות ע"י שטיפת הפה לאחר אינהלציה-כמובן שנדריך טרם הטיפול את החולה).
כאמור, סטרואידים בבליעה ובהזרקה יהיו תופעות לוואי רק אם ניתנו למשך הרבה זמן ובמינון גבוה (שבועות ארוכים). בד"כ בהתקפי אסטמה, גם בכאלו קשים, הטיפול הוא קצר, כשבוע-שבועיים ואז אין תופעות לוואי.
אצל חולים עם אסטמה קשה ועקשנית במיוחד שלוקחים סטרואידים לזמן ממושך יופיעו תופעות הלוואי:
*שלד: אוסטיאופורוזיס.
*כלי דם: האצת טרשת עורקים ויתר לחץ דם.
*מערכת אנדוקרינית: סוכרת, צבירת נוזלים ועליה במשקל ובתיאבון.
*מערכת העצבים: מעוררים,שינוי במצב רוח, מצבים פסיכוטיים.
*ראיה: גלאוקומה (=יתר לחץ תוך עיני).
*שרירים: מיופטיה – חולשת שרירים קשה.
2. תרופות-בטא אגוניסט – תרופות בטא מימטיות
תרופות המפעילות רצפטורי בטא. על פני השריר החלק שבדרכי הנשימה ישנם קולטנים. כתגובה לחומר מסוים שייקלט ע"י קולטנים אלו דרכי הנשימה יתרחבו\יתכווצו.
ונטולין היא התרופה הקלאסית הניתנת באסטמה- (החומר הפעיל הינו סאלבוטאמול / salbutamol) תרופה בטא מימטית שניתנת בד"כ בשאיפה (אפשר גם דרך הוריד), מעוררת את המערכת האדרנרגית (=סימפטטית) ולכן כתוצאה מנטילתה נראה האצת קצב הלב, הזעה, רעד וחוסר שקט (=נראה "תופעות לוואי" שקשורות לשפעול המערכת הסימפטטית)
התרופות הבטא מימטיות מחולקות לתרופות קצרות טווח וארוכות טווח. ונטולין לדוג' משפיע מהר אך השפעתו קצרה (נמשכת כשעה-שעתיים)-ישנם תכשירים שהם ארוכי טווח, יכולים להרחיב את כלי הנשימה לחצי יום ואז אין צורך בלקיחתם מספר פעמים ביום. חיסרון נוסף של הונטולין זה שהוא לא מטפל במה שגרם להתקף-לא מטפל בדלקת עצמה.
בהתקפים קלים או בהתקפים לסירוגין לפעמים הטיפול הוא אך ורק בטא מימטי בהתאם לצורך: כשהאסטמה היא קלה ואינטרמיננטית (לסירוגין)-פחות משני התקפים בשבוע הנמשכים רק שעות ספורות, אז מסתפקים בטיפול של בטא מימטים קצרי מועד (=ונטולין). חולים שהמחלה היא פרסיסטנטית (=קבועה, מתחלק לקל, בינוני וחמור) יקבלו בנוסף גם סטרואידים שיטפלו בדלקת.
3. תרופות אנטי-כולינרגיות
תרופות החוסמות את המערכת הפאראסימפתטית. Aeroven – תרופה אנטי כולינרגית (כמו אטרופין) שניתנת בשאיפה. בד"כ באסטמה יהיה זה טיפול משולב של בטא אגוניסט עם תרופה אנטי כולינרגית.
כמו כן איפראטרופיום ברומיד (Ipratropium Bromide).
4. תכשירי כרומולין
משמשים בעיקר לטיפול מונע בין התקפים. מונעות שחרור של חומרי דלקת דוגמת ההיסטמין.
5. Leukotriene modifiers - Anti leukotriene
תרופות שמטרתן לעכב מתווכי דלקת (הזכרנו מקודם). יש להן אפקט דל יחסית ולכן יינתנו באסטמה קלה או אצל ילדים לשם שינוי ועיכוב התהליך הדלקתי. שם התרופה "סינגולר".
***שתי הקבוצות העיקריות לטיפול באסטמה הם סטרואידים ומרחיבי סימפונות ישירים (בטא אגוניס או אנטי כולינרגיות).***
והכי חשוב זה לוודא שהמטופל משתמש בתרופה בצורה נכונה!! :)
נשימתי
