שבץ מוחי (CVA) הוא הגורם השלישי למוות בעולם המערבי, והראשון בסולם הפגיעות הנוירולוגיות הגורמות לנכות.
הסיכוי של חולים ששרדו שבץ ראשון ללקות בשבץ חוזר גדול פי 9 מהסיכון של כלל האוכלוסייה.
כ-5000 מהחולים מתים, שליש נוסף יסבלו מנכות קשה.
בקרב אנשים בני 80 או יותר, 1 מכל 10 ילקה בשבץ.
סוגי שבץ
- TIA- Transient Ischemic Attack: יכול להוות סימן מוקדם לשבץ. חולף תוך 24 שעות.
- Ischemic Stroke: חסימת כלי דם במוח, אספקת הדם למוח פוסקת, שבעקבותיה פוסקת אספקת החמצן לתאי המוח עד כדי נמק של רקמת המוח (כ-84% מהמקרים. כ-90% מהמקרים בישראל).
- Hemorrhagic Stroke: שטף דם ברקמת המוח, עקב פקיעת כלי דם במוח (כ-26% מהמקרים. כ-10% מהמקרים בישראל).
שני מכניזמים לשבץ איסכמי:
1. טרומבואמבלויזם: הנזק בד"כ מקומי (באזור שאותו כלי הדם מספק).
- Thrombotic Stroke: חסימה ע"י קריש דם (מתהווה בעורקי המוח).
- Embolic Stroke: תסחיף (ממקור חוץ גולגלתי הנסחף אל המוח: היצרות קרטואיד, אאוראה, לב).
(הפרוגנוזה בשבץ על רקע תסחיף טובה יותר מפרוגנוזה בשבץ על רקע קריש דם, מאחר והתסחיף בד"כ קטן יותר מאשר קריש הדם, ובנוסף קרשי הדם נובע בד"כ מבעיה בכלי דם במוח ואילו תסחיף לא).
- מחלה חסימתית: של כלי דם מוחיים קטנים (אוטמים לקורונריים): יכול להיות על רקע גיל וגורמי סיכון. יהיה ביטוי כאשר יהיו הרבה אוטמים.
2. הפרעה המודינאמית: הביטוי הנוירולוגי גדול יותר.
- Systemic Hypo-Perfusion- Watershed stroke: בעיה בפרפוזיה (מעבר הדם) של המוח (הצרות עורקית, ירידה בלחץ דם, חום).
תהליך הנמק בשבץ האיסכמי יכול להיות הפיך במלואו / הפיך בחלקו / לא הפיך. לאזור ברקמת המוח שבו יש סיכוי לחזרה לתפקוד קוראים פנומברה (Penumbra) וניתן לראותו בהדמיה.
הבדלים בין שבץ מוחי איסכמי ושבץ מוחי על רקע דימום:
- פגיעה על רקע דימום היא דינמית הרבה יותר מאשר פגיעה על רקע איסכמי.
- פגיעה על רקע דימום ההתחלה היא חדה, תוך כמה דקות, לעומת איסכמי שההתחלה הדרגתית, תוך שעות.
- פגיעה על רקע דימום יש כאב ראש חזק מאוד ופתאומי, לעומת אין כאב ראש עד כאב ראש קל באיסכמי.
- בפגיעה על רקע דימום הדרדרות ברמת ההכרה תוך 24-48 שעות. לעומת הכרה שמורה בד"כ באיסכמי.
- פרוגנוזה לא טובה במקרה של פגיעה על רקע דימום, אבל לשורדים, החלמה מרשימה, החלמה טובה יותר מאשר פגיעה איסכמית.
גורמי סיכון של CVA:
- גיל: על כל עליה של שנה בגיל, הסיכוי ללקות בשבץ מוחי עולה פי 1.06.
- לחץ דם סיסטולי
- עישון
- סכרת
- Atrial Fibrillation
- Coronary heart disease
- עודף משקל
- אירוע מוחי בעבר
- מין: גברים יותר מנשים. לגברים יש סיכוי של 42% לאירוע חוזר תוך 5 שנים ולנשים סיכוי של 24%.
- תורשה
- פוליציטמיה: הינה הפרעה שבה נוצרים יותר מדי תאים אדומים במח העצם, ללא סיבה ברורה. תאים אלה מצטברים במח העצם ובמחזור הדם, שם הם מגבירים את נפח הדם וגורמים לדם להיות עבה או צמיגי יותר מהרגיל, מה שמעלה את הסיכון ל-CVA.
דימות
- MRI: יכולה לזהות שבץ מוחי מסוג איסכמי ב-12 שעות הראשונות בגלל רגישות יותר גבוהה להדגמת אוטם מוחי אקוטי.
- CT: בבדיקת CT לא ניתן לזהות CVA איסכמי ב-12 שעות הראשונות מרגע הCVA, אלא רק לשלול דמם תוך מוחי.
הביטוי הקליני
הביטוי הקליני תלוי במיקום הפגיעה המוחית, סוג הפגיעה ומידתה.
השפעת מיקום הנזק:
- Middle Cerebral Artery- MCA: פגיעה נפוצה, זה העורק הפגיע ביותר. הביטוי יהיה חולשה קונטראלטרלית, פגיעה בתחושה ובשדה הראיה, הפרעות בשפה ובתפיסה.
- Anterior Cerebral Artery- ACA: הביטוי יהיה חולשה קונטראלטרלית בפלג הגוף התחתון, הפרעות בשליטה על סוגרים, הפרעות בשפה, הפרעות התנהגות.
- Posterior Cerebral Artery- PCA: הביטוי יהיה המיאנופסיה, הפרעות זיכרון וכאב תלמי.
- Posterior Inferior Cerebellar Artery- PICA: תסמונת זו מאופיינת על ידי חסרים סנסוריים: אובדן תחושת כאב או טמפרטורה. המשפיעים על הגו והגפיים באזור הנגדי (קונטרה-לטרלי) מאזור האוטם, וכן בחוסרים סנסוריים המשפיעים על הפנים ועל עצבים קרניאליים באותו הצד (איפסי-לטרלית). מלווה באטקסיה והפרעות בשיווי משקל.
- פגיעה באזור Brain Stem ו-Pons: הביטוי יהיה טטראפרזיס ספסטי, הפרעות בשפה, הפרעות בבליעה, הפרעות התנהגות (Locked in syndrome).
- פגיעות בקצה גזע המוח (לאחר הדקוזציה): הסיבים המגיעים מהמוח אל חוט השדרה ולהפך חוצים מצד אחד של המוח לצד הנגדי של הגוף, לפי כך, הפגיעה תהיה שיתוק מלא או חלקי של תנועה רצונית אפסילטרלית.
ביטוי לפגיעה בהמיספרה ימנית:
- Left Visual Field Defect
- המיפרזיס שמאלי
- איבוד תחושתי בצד שמאל
- Poor Left Conjugate gaze (מבט)
- דיסארתריה
ביטוי לפגיעה בהמיספרה ימנית בתנאי שאיננה דומיננטית:
- Neglect of left visual space
- Extinction of left sided stimuli: הצד הבריא מכחיד את הצד הפלגי. הכחדה סנסורית (כשנוגעים באדם משני צידי גופו הגירויים עוברים לשתי ההמיספרות, אבל ההמיספרה הבריאה מכחידה את התחושה בצד הפלגי).
- Spatial Disorientation: הפרעות בהתמצאות מרחבית.
- Anosognosia- הפרעה בסכימת הגוף, החולה לא מודע למחלתו ומבצו
ביטוי לפגיעה בהמיספרה שמאלית:
- המיפרזיס ימני
- איבוד תחושתי בצד ימין
- ליקוי בשדה ראיה ימני
- Poor right conjugate gaze (מבט)
- דיסארתריה
ביטוי לפגיעה בהמיספרה שמאלית בתנאי שהיא ההמיספרה הדומיננטית:
- אפזיה
- קושי בקריאה, כתיבה או חישוב.
תוצאות השבץ מוחי
- מקרב הלוקים בשבץ איסכמי: 41% נפטרים באשפוז או משתחררים עם נכות קשה.
- מקרב הלוקים בדימום מוחי: 66% נפטרים באשפוז או משתחררים עם נכות קשה.
- משך האשפוז הממוצע בשלב החד הוא 8 ימים באירוע איסכמי, ו-12 ימים בדימום מוחי.
הופעות השבץ מוחי
בד"כ האירוע הוא פתאומי, מלווה באחד או יותר מהסימפטומים הבאים:
אירוע שחולף בתוך 24 שעות הינו אירוע מוחי חולף (TIA) ואילו אירוע שנמשך מעל 24 שעות ומותיר סימנים נוירולוגיים זהו למשעה CVA.
CVA יתבטא בפגיעה של Upper motor neuron- UMN:
סימנים חיוביים ל-UMN LESION- דברים שלא היו ועכשיו קיימים
- ספסטיות:
הדפוסים הנפוצים של ספסטיות לאחר פגיעה ב-UMN כוללים:
גפה עליונה: קירוב/סיבוב פנימי של הכתף, כיפוף של במרפק, פרונציה של האמה, כיפוף בשורש כף היד, אגודל בתוך אגרוף.
גפה תחתונה: כיפוף ירך, "ירכיים מספריים" (scissoring: קירוב וסיבוב פנימי), ברך נוקשה, ברך מכופפת, כף רגל ב- Equinovarus (עקב בinversion, ו-forefoot בסופינציה), בוהן ביישור יתר.
- הגברה ברפלקס הגידים- רפלקסים ערים מידי
- קלונוס- ממושך לעומת לסירוגין.
- Associated reactions- תנועות או תגובות נלוות לתנועה מסוימת. בבריאים זה תנועה נלווית שאפשר להפסיק. אצל חולים זה בלתי נשלט.
- Co-contraction patterns
- Contractures, changes of soft ligaments
סימנים שליליים ל-UMN LESION- דברים שהיו ועכשיו חסרים
- Cerebral/spinal shock- בהתחלה הטונוס נמוך. תקופה שהכל חסר
- חולשה (היה כוח ועכשיו חסר)
- מיומנות – dexterity loss, חוסר קאורדינציה, השליטה העדינה הלכה לאיבוד.
עייפות של השרירים- לא יכולים לעשות תנועות חוזרניות (לא יכולים לחזור הרבה פעמים, עושים פעם-פעמיים). מתעייפים אחרי פעם אחת.
Lacunar stroke
או lacunar infract- LACI- הוא הסוג השכיח ביותר של אירוע מוחי איסכמי (25% מאירועי מוח איסכמיים), הנובע מחסימה של עורקים קטנים המספקים דם למבנים העמוקים של המוח. מופיע יותר אצל גברים.
חולים שמראים סימפטומים של lacunar stroke אך טרם ביצעו דימות אבחנתית, אפשר להגיד שהם סובלים מתסמונת שבץ לאקונרי (Lacunar stroke syndrome - LACS):
ישנם 5 תסמונות לקוניות קלאסיות, וכל אחת מהן בעלת סימפטומים מובהקים יחסית:
1. Pure motor stroke (PMS) - נחשבת לתסמונת הלקונרית הנפוצה ביותר (33-50% מהמקרים). הסימפטומים יכללו: המיפרזיה / המיפלגיה שמשפיע בדרך כלל על הפנים, הזרוע או הרגל של הצד הנגדי של הגוף.
2. Ataxic hemiparesis- התסמונת הלקונרית השנייה בשכיחותה. הסמיפטומים יכללו: מציגה שילוב של סימפטומים צרבלריים ומוטוריים.
3. Dysarthria/clumsy hand- (לפעמים נשחב לגרסה של Ataxic hemiparesis, אך בדרך כלל עדיין מסווג כתסמונת לקונרית נפרדת. התסמינים העיקריים הם דיסארתריה וסרבול (כלומר חולשה) של היד, שלעתים קרובות הם הבולטים ביותר כאשר המטופל כותב.
4. Pure sensory stroke- הסימפטום העיקרי הוא רדימות / אובדן תחושה בצד אחד של הגוף, מאוחר יותר יכול לפתח תחושות אחרות כגון עקצוצים, כאב, צריבה או כל תחושה לא נעימה אחרת בצד אחד של הגוף.
5. Mixed sensorimotor stroke- תסמונת לאקונרית זו כוללת המפרזיס או המיפלגיה (חולשה) עם ליקוי תחושתי בצד הנגדי.
לא נראה אף פעם סימנים קורטיקליים כגון aphasia, visuospatial neglect, gaze deviation בשבץ מוחי לוקנרי.
טיפול
1. מניעה: התייחסות לגורמי סיכון
2. הדגשים: חשיבות לזיהוי מהיר של הסימנים והסימפטומים, הגעה מידית לבית החולים- הפחתת הנזק הנוירולוגי.
3. הטיפול בשלב האקוטי- בהתאם לממצאי האבחון:
- באוטם איסכמי: רה-פרפוזיה= חידוש זרימת הדם לעורק החסום (TPA: Thrombolytic Therapy), צנתור ישירות לעורק החסום, תרופות ממיסות קרישים וכו'.
- במקרה של דמם תוך מוחי: טיפול בחומרים מעודדי קרישה.
- התייחסות לגורמי הסיכון שגרמו להופעת השבץ
שיקום
המטופל חייב לעבור טיפול שיקומי אינטנסיבי, כולל טיפול רב מקצועי, כגון פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאית בתקשורת, סיעודי ורפואי, בהתאם לנזק שהשבץ השאיר.
פיזיותרפיה
פיזיותרפיה תכלול:
1. תרגילים אקטיביים פונקציונליים:
- תפקודי מיטה: גלגול במיטה מצד לצד, הרמת אגן...
- לימוד מעברים: משכיבה במיטה לישיבה על המיטה, מישיבה על המיטה לעמידה מול הליכון גלגלים, מעבר מהמיטה לכיסא גלגלים...
- הליכה: עם אבזר עזר: הליכון אטקסי / הליכון גלגלים / מקל 4 נק'.... (בדרך כלל הליכה עם א. עזר מורידה את הדרישות היציבתיות מהגוף ככל שהתמיכה והיציבות יותר גדולה.)
2. שיפור טווחי תנועה
3. חיזוק שרירים
4. התאמת אבזרי עזר
5. סדים לרגליים
6. טיפול בספסטיות*
7. ועוד.
בשיקום צריך לשים לב לתופעת Learned non-use:
המטופל אינו משתמש בגפה החלשה בגלל הקושי, מרבה להשתמש ביד הבריאה. מצב זה יכול לעכב את השיקום.
*טיפול בספסטיות
אפשר להשפיע על הספסטיות ע"י כל מיני שיטות כגון תרגילים, מתיחות, תנוחות, בוטוקס, ניתוחים, זריקות, הידרו, השתלת אלקטרודות....
דוגמאות לתרגילים / תנוחות / תנועות:
- נשיאת משקל – רחוק מהתבנית תוך כדי תנועה יכולה לעזור בספסטיות.
- העברות משקל אקטיביות ולא פסיביות. (לא להישען על הגידים ואלמנטים הפאסיבים אלה יותר עבודה אקטיבית)
- תנועה אלכסונית – שילוב רוטציה. – לשבור את התבנית במקום להיות לגמרי בתבנית פלקסורית כשבאים לרוטציה זה מרחיק מהתבנית יש חלק פלקסורי וגם אקסטנסורי. מאפשר יותר תנועה אקטיבית חיצונית למטופל.
- תנועות פסיביות- איטיות.
- מתיחות - עדינות וממושכות.
- תנועת דיווש פאסיבי באופניים
- עמידה – ממושכת ½ שעה ביום. טונוס יורד, מצב רוח עולה, צפיפות עצם עולה, ניקוז נשימתי ותפקוד סוגרים משתפר.
דוגמאות לטיפול תרופתי:
- Baclofen – משחרר ומרפה שרירים, עוזר בספסטיות.
- Botulinum toxin (Botox)-מיועד לטיפול בספסטיות בחולים מגיל שנתיים ומעלה. רעל שמשתק את המעבר, עובד מקומי. השפעה תוך 14 יום, שתימשך כשלושה עד ארבעה חודשים.
- Intrathecal baclofen- משתילים קוצב בתוך הגו עם צינור לחוט השדרה מטפטף את החומר שמוריד את הספסטיות.
נוירולוגיה
