הוא אזור במוח אשר מעורב בין השאר בתכנון, ויסות ולמידה של תנועות מוטוריות, המוח הקטן ממוקם בחלקו האחורי של המוח, מתחת למוח הגדול ומאחורי גזע המוח.
המוח הקטן הוא חלק פרימיטיבי יחסית במוח האדם וקיים גם בחיות מפותחות פחות מבני האדם.
אנטומיה מובחרת
הצרבלום מהווה:
10% מהcapacity של המוח
50% מנוירוני המוח
40% יותר אינפוט מאשר output לצרבלום
בדומה למוח הגדול, המוח הקטן מורכב משתי המיספירות, ימנית ושמאלית.
- וורמיס (Vermis): החלק המרכזי שבין ההמיספרות של המוח הקטן- מתאם את תנועת הגפיים בהליכה/ריצה. הוא מקבל מידע על מנח הגפיים משרירי השלד ושולח דחפים עצביים לשרירי הגפיים על מנת לתאם את תנועתם. תפקידו הספציפי של המוח הקטן בהקשר זה נוגע ככל הנראה לשליטה על התזמון המדויק של התנועות הרצוניות, אך עם זאת הוא אינו יוצר תנועות בעצמו.
- Flocculonodular lobe: אונה של המוח הקטן הממוקמת בחלקו הקאוודאלי. היא מקבלת מידע ממערכת שיווי המשקל ומעבירה מידע לגרעינים הוסטיבולריים.
- Penduncles: שלושה זוגות של "רגליות"- עליונות, אמצעיות ותחתונות, המחברות אותו אל גזע המוח: המוח האמצעי, הפונס והמוח המוארך (בהתאמה).
תפקידי הצרבלום
למוח הקטן יש תפקיד חשוב במסגרת המערכת המוטורית והוא משפיע על כל המבנים המוטוריים המרכזיים שבמוח.
תפקידו העיקרי של המוח הקטן הוא לווסת את תנועות הגוף ולשמור על שיווי משקלן, וכן חיוני לשמירת טונוס השרירים.
הוא משתתף בתכנון ותזמון של תנועות וביצירת תיאום בין השרירים הרצוניים, לצורך ביצוע של תנועות מיומנות ומורכבות.
המוח הקטן יכול לתקן תנועות בזמן אמת ולהביא לביצוע חלק, תוך שימוש במידע אשר מגיע אליו מהפריפריה ומהמוח.
המוח הקטן מעורב לא רק בהפעלה של תנועות מוטוריות על ידי מערכת השרירים, אלא גם בתהליך הלמידהשלהן עד לשלב של רכישת מיומנות אוטומטית. (משתתף בלמידה פרוצדורלית)
בהתאם לכך, כיום ישנן סברות כי בנוסף לתפקידים המוטוריים המוח הקטן ממלא באדם גם מספר תפקידים קוגניטיביים.
המוח הקטן מעורב בחלק מההיבטים של התפקודים הניהוליים.
דוגמאות לסימנים לפגיעה בצרבלום
- Pendular reflex / “Pendular” knee jerk: הוא אחד הסימנים שבודקים בפגיעה צרבלירית. הרגל ממשיכה להתנדנד לאחר גירוי patellar reflex בברכיים יותר מ 4 פעמים (4 או פחות זה נורמלי).
- הליכה אטקסית: הינה חלק מסימנים של פגיעה בצרבלום, קושי בהליכה והליכה על בסיס רחב.
- Decomposition of movement- asyngergia - מחלקים את מרכיבי התנועה, אין יכולת לעשות תנועה חלקה רציפה. קלאסי עם אטקסיה.
- מבחן אצבע-אף חיובי: הבוחן דיסמטריה (ליקוי בהערכת מרחק) והתאמת התנועה, הנבדק מתבקש לפשוט את הידיים לצדדים ולגעת באצבעו בקצה האף, בכל פעם ביד אחרת:
כשיש פגיעה מוחונית, ככל שהאדם יתקרב יותר לאף, כך היד תרעד יותר והנבדק לא יוכל להשאיר את האצבע על האף עקב הרעד.
לאחר מכן, המבחן מתקיים בעיניים עצומות במטרה לבדוק תחושת מנח
הליכה אטקסית
גורמים אפשריים לבעיות שיווי משקל:
א. אטקסיה צרבלית (Cerebellar ataxia)
ב. בעיות ויסטיבולריות (Vestibular problem): פגיעה במערכת הויסטיבולרית גורמת לבעיית שיווי משקל חמורה.
מאפייני הליכה אטקסית:
- בדרך כלל מעורבות של כל הגוף: גו וגפיים תחתונות פגועים יותר מגפיים עליונות
- הליכה לא יציבה: הפרעה קשה בשיווי משקל ויציבות וכתוצאה מכך קושי בשליטה כנגד כוח הכובד. קושי בשמירת שיווי משקל בעמידה והליכה.
- Dysdiadochokinesia: חוסר יכולת לבצע תנועות הפוכות מהירות
- Decomposition of movement- asyngergia: מחלקים את מרכיבי התנועה, אין יכולת לעשות תנועה חלקה רציפה. קלאסי עם אטקסיה
- טונוס שרירים נמוך משתנה
- רעד בזמן תנועה מכוונת (Intentional Tremor)
- בעיות נלוות כמו: פזילה, ניסטגמוס, התפתחות דיבור מאוחרת, ריור (עקב קושי בשליטה באזור הפה), בעיות היגוי וקצב דיבור אופייני (שטחי, נמרח, איטי)
קומפנסציות אפשריות:
מטופלים הסובלים מהליכה אטקסית, בדרך כלל יש להם Drop foot, לכן חייבים ללכת עם רגליים גבוהות כדי שלא ייתקעו ברצפה. הולכים עם צעדים גדולים. יש להם הרבה קיבועים (לא מזיזים את הראש, תוקעים את המבט במשהו ממול כדי להתייצב)
פיצויים בתבנית הליכה:
-הליכה על בסיס רחב
-High step gait
-כיפוף מוגבר בגו
Brief Ataxia Rating Scale- BRAS
BARS הוא סולם מדידה (ניקוד 0-30: ככל שהציון עולה, המצב חמור יותר). אחד מסולמות הבדיקה הבדוקים ומעריכים נפגעים באזור הצרבלום. בדיקה מומלצת לפיזיותרפיסטים.
BARS בודק:
-בדיקת הליכה (ציון 0-8)
-עקב לשוק נגדית: עקב לטיביה נגדית ולהחליק אותו "עקב לברך ולרדת לאורך הטיביה" – גם ימין וגם שמאל. רוצים לראות תנועה חלקה ושהתנועה תהיה על ציר ולא נוטה לשום כיוון. (ציון 0-4, לכל צד)
-מבחן אבצע-אף: בודק דיסמטריה, מסתכלים על הדרך ועל הסוף. (ציון 0-4, לכל צד)
-דיסארטריה- קשה להגיד "ש" ו- "ס" – מבחינת מיקום הלשון, וגם התיאום בין נשימה ודיבור. (התזמון של עבודת שרירים כדי להפיק קול יכול להיות קשה- דיבור מאוד מונוטוני וכל הצלילים עם שין וסין מאוד קשים). (ציון 0-4)
-תנועות עיניים- יש קשר בין הצרבלום למערכת הוסטיבולרית – אין תנועה חלקה בעת מבט עוקב. (ציון 0-2)
טיפול פיזיותרפי
הטיפול יהיה בהתאם לתוצאות הבדיקה:
- תיקון קומפנסציות וקיבועים: יכול להוביל לקיצור שרירים, וכאבים (למשל כאבי צוואר אם תקועים בקיבוע ראש בעת הליכה)
- הורדה חלקית של קיבועים (להתחיל במנח ללא קיבועים)
- חיזוק ועידוד תנועה
* חיזוק ספציפי, אפרקסימציות, CKC (תרגול ב-CKC עוזר לבצע פונקציה ללא רעד)
* חיזוק פונקציונאלי
* יציבות דינמית ולא קיבוע. (התייחסות לדרגות חופש)- נתחיל עם פחות דרגות חופש
נוירולוגיה
