רקע
פגיעה בחוט השדרה גורמת להפרעה בחוט השדרה או נזק לחומר הלבן או הפרעה במרחב הסיבים שמעבירים תחושה ואיתותים מוטוריים אל המוח ומתוכו. הפגיעה גם פוגמת בחומר האפור בחלקו המרכזי של חוט השדרה, דבר הגורם לאובדן מקטעים של תאי עצב.
גורמים
פגיעה בחוט השדרה יכולה להיגרם ממספר סיבות כגון:
- טראומה
- גידול
- פגיעה באספקת הדם (איסכמיה)
- הפרעות בהתפתחות
- מחלות ניווניות
- ועוד
סוג הפגיעה
• שלמה- חסר מוחלט מוטורי וסנסורי מתחת לפלס הפגיעה
• חלקית- החסר מתחת לפלס הפגיעה אינו שלם . סיווג לפי ASIA
מהלך המחלה
• שלב ראשוני לאחר הטראומה: Spinal Shock / שוק ספינאלי- אובדן מוחלט של פעילות רפלקסיבית כתוצאה משיתוק רפה מתחת לרמת הפגיעה . בד"כ נראה את זה בחולים טראומטיים. קורה באופן פתאומי וזה לא משנה באיזה גובה האדם נפגע במצב זה הטונוס של החולה יהיה רפה ללא רפלקסים, הסוגרים לא יגיבו, כלומר אין תנועה ואין תחושה מתחת לגובה הפגיעה. נמשך ממספר שעות ועד 3 חודשים.
• שלב שני- לאחר חזרת הרפלקסים בחוט השדרה: מאופיין בהיפר רפלקסיה , נוקשות וספאזם. שלב בו תופיע התמונה המוטורית והסנסורית בהתאם לגובה הפגיעה .
חומרת הפגיעה
הארגון האמריקני לפגיעה בחוט השדרה (ASIA- American Spinal Cord Injury Association) הגדיר סיווג בינלאומי המבוסס על גובה הפגיעה הנוירולוגית, בדיקת תחושה בכל דרמטום וכוחן של עשר קבוצות מפתח של שרירים בכל צד של הגוף:
כל שריר מדורג לפי סולם 5-0, כאשר 0= משותק, 1= תנועה חלקית, 2= תנועה לכל אורך טווח התנועה, 3= תנועה כנגד כוח הכובד, 4= תנועה תוך התנגדות ידנית, 5= נורמלי.
דירוג התחושות למפרקים אלה הוא מ־2-0, כאשר 0 משמעו איבוד תחושה כללית, 1 משמעו תחושה חריגה, ו-2 משמעו תחושה נורמלית.
Sensory level הדרמטום הקאודלי ביותר עם ניקוד 2/2.
(פלס סנסורי T4 גובה הפטמות / פלס סנסורי T10 גובה הטבור)
• אם יש הבדל בין הפלס התחושתי למוטורי אז צריך לציין כל פלס בנפרד ואז יש דבר שנקרא "פלס נוירולוגי" כללי והוא יהיה הגרוע מבניהם.
הסגמנט האחרון שתקין צריך להיות כוח 5 אבל אם הסגמנט המוטורי האחרון הוא כוח 3 או 4 והסגמנט שלפניו הוא 5 אז אפשר להגדיר את הסגמנטים שכוחם 3 או 4 כתקינים.
פגיעה טראומתית בחוט השדרה מסווגת לארבעה סוגים, לפי ASIA:
A- פגיעה שלמה מוטורית וסנסורית
B- פגיעה מוטורית שלמה תחושה תקינה בסגמנטים סקרליים
C- פגיעה מוטורית חלקית, 50% מהשרירים פחות מכוח 3
D- יותר מ- 50% מהשרירים עובדים מעל כוח 3
E- פגיעה בחוט השדרה ללא נזק נוירולוגי
תפקוד נפגעי חוט שדרה (נח"ש) עם פגיעה שלמה, ועל מה צריך לעבוד בשיקום בהתאם לגובה הפגיעה:
• C2:
תפקוד:
תהיה הנשמה מלאכותית מלאה, ללא שליטת ראש, תנועתיות של שרירי הפנים ולסת תחתונה, הפעלת מחשב באמצעות תוכנה וחומרה מותאמות- מערכת שפועלת על מיקוד מבט. קומפליט בד"כ לא שורדים, זו פגיעה נדירה.
שיקום:
- כשמנסים להתאים כיסא ממונע, ההושבה צריכה להיות מאוד טובה, הם יושבים בריקליין בגלל הלחצים הריאתיים ולחצים המודינאמיים, וקשה להפעיל ככה כיסא ממונע.
• C3:
נמצא במצב תפקודי באמצע בין C2-C4.
• C4:
תפקוד:
נשימה סרעפתית, לא צריך מכונת נשימה. שליטה מלאה בתנועות צוואר וראש, תנועות של השכמות ל-Elevation ו- Depression.
שיקום:
- נרצה לשפר את הסיבולת בישיבה ב-90 מעלות בכיסא גלגלים (כ"ג). כדי שיוכלו להסתכל על הסביבה.
- לשפר ולחזק את תנועות ה- Elevation
- שיפור הסיבולת.
- שמירה והגדלת טווח התנועה של הצוואר למניעת קונטרקטורות.
- להשיג רכישת מיומנות בשימוש במקל פה, לכן חשוב גם לשמור על טווחי הצוואר.
- השגת תפקוד של הפעלת מחשב וכ"ג ממונע בעזרת תנועות ראש.
• C5:
תפקוד:
יש להם Abduction מעורב עם Flexionבכתף. רוב השרירים אקטיביים אך לא בשליטה. במרפק יש כיפוף ואין יישור (יש צורך בשרוול). סופינציה חזקה ואין פרונציה. אין תנועה אקטיבית מלבד זה בשכ"י באגודל ובאצבעות- לכן יהיה להם Drop Hand והיד מהווה מעין משקולת כשמנסים להרים את כל הגפה , אין יד אוטומטית.
שיקום:
oשיפור התפקוד הקורדינטיבי של היד- רוצים ללמד את המטופל לשלוט בכיווץ ובהרפיה של בייספס לתפקוד. הפרונציה תעשה ע"י Internal Rotation של הכתף.
oרוצים למנוע את מצב ה- Drop Hand- לכן מתאימים למטופל סוג של סד שגורם למנח ניטראלי של שכ"י.
oתרגול הזזת חפצים ע"ג השולחן- תנועה החוצה בעזרת הכתף, תנועה פנימה בעזרת הכתף ובייספס.
oשיפור שיווי משקל (ש"מ) בעבודה מול שולחן- המטופל לא מצליח להרים את היד ולהזיז אותה הצידה או קדימה, אך רוצים לתרגל איתו הרמה של יד אחת עם ייצוב של היד השנייה, השגת ישיבה יציבה בזמן שימוש בשתי הידיים.
oהשגת עצמאות התפקודי היום יום- תוך שימוש בעזרים. המטופל מסוגל להגיע לעצמאות חלקית במספר פונקציות קטנת של טיפול עצמי, ניידות בכ"ג ממונע ומיומנויות תקשורת.
-מתג פטרייה- מתג שנתאים לו לכל מיני דברים הם יכולים להפעיל את הפטרייה ע"י זריקת היד ע"י הפעלת הכתף.
• C6:
תפקוד:
נוסף השריר Extensor Carpi Radialis. בכתף יש תנועה טובה יותר, יש Flexion מלא ו Abduction מלא כל שרירי הכתף עובדים אך ללא כוח מלא. יש כיפוף במרפק בלי יישור. יש סופינצה ופרונציה. בשכ"י יש יישור אין כיפוף ואין תנועות אצבעות ואגודל
שיקום:
- נתרגל יד אוטומטית בכל מיני מרקמים, גדלים, כיוונים שונים נתאים C bar אם האגודל לא במנח טוב.
- ה- Universal Cuff: האכילה תהיה עם אביזר טבעת ששמים אותה על המזלג, שמים על האגודל והמזלג נתפס בין אצבע 2 ל-3.
- שיפור התפקוד הקאורדנטיבי: תרגול השימוש במנגנון "היד האוטומטית" (להחזיק סנדוויץ', להחזיק צ'יפס) אצל מטופל קומפליט העבודה תהיה לשימור Automatic Hand ו"קיצור" לכיפוף האצבעות כאשר יש Extension בשכ"י.
- בד"כ יתחילו עם אביזרי עזר ויעזבו אותם אח"כ.
• C7:
תפקוד:
כתף, מרפק ושכ"י- שליטה מלאה. יש להם טרייספס, ובאצבעות פלקסורים ואקסטנסורים באופן חלקי אבל מבחינת תפקוד כף היד יהיו כמו C6 . באגודל- קיימות תנועות Abduction ו-Extension, וחסרות תנועות אופוזיציה, Adduction ו-Flexion.
שיקום: בטיפול שלהם תתווסף עבודה על Push Ups ומעברים עצמאים.
• C8:
תפקוד:
קיימים כל השרירים בגפיים העליונות, כולל אינטרינזים המעוצבבים באופן חלקי ואינם בכח מלא. יש להם בעיה עם המניפולציה.
שיקום:
על הטיפול שלהם תתווסף עבודה דיסטלית בעיקר של השרירים האינטרינזים כנגד התנגדות כאשר המטרה היא השגת עצמאות בתפקודי יום יום, ללא עזרים לגפיים עליונות.
• מבחינת פגיעות לא שלמות- יכול להיות הכל, חלקם יכולים להגיע להליכה, נתרגל אצלם תפקודים תוך כדי הליכה, כלומר לנתק יד מההליכון.
במקרה של בעיה נשימתית וצורך לטיפול נשימתי לנפגעי חוט שדרה בגבהים C4-T7 (יש תפקוד סרעפתי אבל אין שרירי בטן), טיפול נשימתי אצל מטופל כזה יהיה ע"י תנוחות שונות, שימוש במשעל ואו שיעול מנואלי/נעזר. לחולה הנ"ל אין שרירי בטן כדי לחזק.
ככל שהפגיעה גבוהה יותר, ככה הנזק חמור יותר. לכן, עלינו לדעת כי אחת הבעיות הקשות היא פגיעה נשימתית ועלינו לעבוד על כך בטיפול על מנת להביא לשיפור. על הטיפול להיות בשכיבה על מנת לדחוף את הסרעפת כלפי מעלה (זאת בניגוד לחולי לב הנושמים טוב יותר בישיבה) ולעזור לה לעבוד. בנוסף עלינו לבצע שינוי תנוחתי על מנת לשפר את האוורור ולעזור לניקוז הפרשות. במידה ולא ננקז את ההפרשות, עלולים להתפתח תמטים, בעיקר בריאה השמאלית (שם הסמפונות נכנסים ישר מהקנה וההפרשות נכנסות ישר לשם), שיכולים בסופו של דבר לגרום לדלקת ריאות.
בעיה נשימתית אצל נח"ש נחשבת בעיה נשימתית על רקע רסטרקטיבי (מגבלתי), עקב חולשת שרירי נשימה.
פגיעות מותניות ושל עצם הזנב
ההשפעות לפגיעות מותניות או של עצם הזנב הן שליטה מופחתת ברגליים ובמותניים (שרירי מפתח), במערכת השתן, ובפי הטבעת. בהתאם לגובה הפגיעה.
zone of partial preservation - ZPP
הוא רק לגבי ASIA A. לפעמים יש מצב שבו לנפגע אין תחושה/תנועה סקרלית אבל יש תחושה או מעט תנועה דיסטלית לפלס שנקבע. במקרה הזה ההגדרה תהיה ASIA A ויציינו את הסגמנטים הרנדומלים הקיימים דיסטלית לפלס. (לסגמנט התקין האחרון).
לרוב- לאדם אין תנועה ותחושה בספינקטר האנאלי, אבל יש לו תנועה מסוימת, לדוגמה:
- Dorsiflexion בקרסול ימין.
מי שמבצע את התנועה זה Tibialis anterior, המעוצבב ע"י סגמנט L4. ואז ההגדרה תהיה:
ASIA A, ZPP L4 right.
- אם אותו מטופל הראה גם תנועה של Extension בוהן, מעוצבב ע"י L5 – נציין את הסגמנט התקין האחרון,
הZPP יוגדר L5 right. כנ"ל גם אם יש תחושה.
זה לא מאוד משנה, משום שזה לא פונקציונלי.
נוירולוגיה
